景林燁 劉雪曼 袁海英 蘇蕾

1 語言障礙的定義

兒童語言障礙是指兒童的語言理解或/和語言表達大幅度地低于同齡兒童語言水平[1]。語言障礙兒童通常在詞匯、語法和/或敘事方面嚴重落后于同齡兒童。他們說話時平均句子長度較短、詞匯缺乏、敘事關鍵成份（人物、時間、地點、事件、結(jié)局、人物心理等）缺失。在臨床上，廣義的語言障礙用于泛指特定性語言障礙（specific language impairment,SLI）以及由與其他兒童發(fā)育障礙或精神發(fā)育疾病，如聽力障礙、自閉癥譜系障礙、智力障礙、21-3體綜合癥（唐氏綜合癥）、腦癱、腭裂等伴隨產(chǎn)生的語言障礙。其中，以特定性語言障礙又稱狹義的語言障礙最為多發(fā)，即孩子并不患有其他發(fā)育障礙或精神發(fā)育疾病，只有語言發(fā)展大幅落后于同齡人[2]。

1.1 兒童語言發(fā)育遲緩與兒童語言障礙

在2～3.5歲兒童中，語言發(fā)育遲緩的比例約為13.5%～17.5%。隨著年齡的增長，部分語言發(fā)育遲緩兒童會在學齡前自然跟上同齡人的語言發(fā)育進程，而另一部分則有持續(xù)的語言發(fā)育困難。在4～7歲的年齡段，約有7.4%～9.4%的兒童仍然大幅度落后于同齡人的語言發(fā)育水平，且這一現(xiàn)象很有可能持續(xù)[3，4]，這些孩子往往被診斷為特定性語言障礙。

1.2 特定型語言障礙與發(fā)展性語言障礙

特定性語言障礙的傳統(tǒng)定義指孩子的障礙僅限于語言。它的診斷過程包括確認兒童語言能力落后于同齡人，同時又確認語言能力落后不是因為認知能力落后于同齡人造成的，并且確認語言能力落后不是因其他發(fā)育障礙或精神發(fā)育疾病造成。臨床觀察和最新研究表明，患有特定性語言障礙的孩子有的認知能力低于正常值的臨界點、有的注意不集中、多動或有社交困難。2016年，英國牛津大學發(fā)展神經(jīng)心理學教授Dorothy Bishop就特定性語言障礙的定義、名稱、癥狀及診斷方式系統(tǒng)征詢了59位全球教育心理、言語障礙和醫(yī)學專家。專家提議在臨床上使用發(fā)展性語言障礙(developmental language disorder，DLD)，以確認語言障礙可以和其他兒童發(fā)展發(fā)育問題并存。他們呼吁臨床上不應因為孩子有非語言障礙就不做發(fā)展性語言障礙診斷[5,6]。特定性語言障礙和發(fā)展性語言障礙的定義各有長處。學術(shù)上使用特定型語言障礙(SLI)更嚴謹，便于學者嚴格定義研究人群，更好地研究特定性語言障礙的病因、癥狀及治療手段。臨床上使用發(fā)展性語言障礙(DLD)更包容，便于更多病人得到必須的診斷和治療?；诖蟛糠脂F(xiàn)有學術(shù)研究使用特定型語言障礙的定義，本文主要討論與此相關的研究成果。

2 語言障礙兒童的種類和共病癥

2.1 語言理解障礙

語言理解障礙指兒童在語言理解方面存在困難，有些兒童雖然能聽懂句子里的個別詞語，卻理解不了整句話的意思，尤其是復雜的長句子（理解性語言障礙）。這些障礙通常也會影響患有語言障礙孩子的日常學習和生活。

2.2 語言表達障礙

語言表達障礙指兒童在語言表達方面存在困難，表現(xiàn)為說話時用詞不當，語法錯誤，無法用完整的句子表達復雜的意思（表達性語言障礙）。和語言理解障礙一樣，語言表達障礙通常也會影響孩子和他人的日常相處。

2.3 混合性語言障礙

還有一部分兒童在語言理解和表達上都面臨落后，和語言理解障礙或語言表達障礙的兒童相比，這類兒童在社交溝通上表現(xiàn)出的問題更多，而且也會給學習帶來很大負擔。

2.4 共病癥

很多學者認為特定性語言障礙可以與其它障礙并存?，F(xiàn)有文獻中常見的共病包括語音發(fā)育障礙、多動癥、讀寫困難、運動和記憶方面障礙等。在學齡前兒童中，兒童語言障礙常常與兒童語音障礙并存，共病率的報道大約在30%～70%[7～10]。多動癥也是特定性語言障礙的潛在共病?；加姓Z言和語音障礙的孩子被診斷為多動癥的風險率是沒有語言語音障礙孩子的6.75倍[11]。在去除樣本中有語音障礙的孩子后，風險比也達到了3.7，超過了隨機概率，一定程度上證明語言障礙和多動癥關聯(lián)[12]。讀寫障礙作為和語言能力相關的障礙，也被認為和特定性語言障礙有一定關聯(lián)。美國一項追蹤研究發(fā)現(xiàn)，5歲時被確診患有特定性語言障礙的兒童中，在二年級和五年級被診斷出患有閱讀障礙的概率均為50%，是正常孩子的6倍[13]。這些共病癥和語言障礙的共病率在學界尚未達成充分共識，還需要進一步的研究和證據(jù)支持。

3 語言障礙的危害

特定性語言障礙對孩子身心發(fā)展的危害不容小覷。在幼兒園和學校里，有語言障礙的兒童可能說話詞不達意，容易被同學誤解；他們理解和表達能力弱，在群組游戲中反應慢，不能很好地融入集體。他們不擅長主動交流，會因為交不到朋友而感到孤獨；在集體中也容易被孤立，是校園欺凌對象的高危群體。此外，有語言障礙的兒童在課堂中往往很難集中注意力，許多孩子進入學齡期后，同時面臨閱讀和學習困難。這些負面影響持續(xù)時間長、涉及面廣，部分問題甚至延續(xù)到孩子成年。

3.1 語言障礙嚴重影響兒童的學業(yè)和升學率

語言和閱讀能力在孩子的學業(yè)中起至關重要的作用。如果沒有良好的語言能力和閱讀基礎，孩子將聽不懂老師在課堂上講解的內(nèi)容，看不懂課本上的知識，不僅成績跟不上，積極性也易受打擊，久而久之會產(chǎn)生連鎖反應，越不明白就越?jīng)]有興趣學習，成績下滑越來越快。這種現(xiàn)象被稱為“馬太效應” (Matthew Effects)。孩子起初只是在口語表達上落后，卻推動了學習過程中其他問題滾雪球般地增長，造成越來越嚴重的后果。

加拿大對一群5歲時被診斷為語言障礙的孩子進行了14年的追蹤。這些孩子的學業(yè)水平一直落后于同齡人，在閱讀、寫作、數(shù)學等科目中長期表現(xiàn)不佳，這種差距一直持續(xù)到孩子成年[14]。

語言障礙對于兒童學業(yè)的影響是長期和巨大的。如果長期面臨語言和閱讀能力落后，孩子更可能留級或在高中前輟學。早在1978年，美國的一項研究發(fā)現(xiàn)，孩子三年級時的語言和閱讀等能力可以用來預測高中是否畢業(yè)，預測的準確率高達77%[15]。2000年，美國國家科學研究委員會(National Research Council)和國家醫(yī)學院(Institute of Medicine)的一篇文獻再次強調(diào)語言障礙和學齡兒童的留級輟學率息息相關[16]。2007年美國教育部的年報數(shù)據(jù)顯示，三成以上患有語言障礙的學齡期兒童無法獲得高中畢業(yè)文憑[17]。

3.2 語言障礙嚴重影響孩子的社交和性格

語言能力落后的兒童3歲時即遭同齡人排斥[18]。他們在游戲中要么不理解規(guī)則，要么無法用語言完成游戲步驟，所以容易被同學誤解、冷落甚至孤立。

待語言障礙兒童成長到學齡期，他們在學校中的社交依然舉步維艱。有語言障礙的學齡期兒童在課堂合作活動中參與度比普通孩子低很多[19]。有語言障礙的孩子在社交場合更加緘默，常會刻意避免和別人打交道。美國一項對比語言障礙和正常發(fā)育孩子的量表研究顯示，有語言障礙的孩子中80%面臨社交困難，而正常發(fā)育的孩子中只有20%[20]。另一項美國研究調(diào)查170位學齡前兒童中，發(fā)現(xiàn)有語言障礙的孩子更容易有社交和行為問題，具體表現(xiàn)在不夠果斷自信，與同齡人交往能力差，容忍挫折的能力低[21]。

另一項針對8～12歲兒童的研究發(fā)現(xiàn)，在集體中語言障礙兒童不擅長和同齡人交流，難以表達觀點，捍衛(wèi)自己的立場，也不能很好地與同齡人合作。這些弱點都會打擊其自信心，有可能會讓他們放棄社交[19]。美國2011年的一項研究發(fā)現(xiàn)，特定性語言障礙兒童比普通兒童以及多動癥兒童更容易遭受校園欺凌[23]。

3.3 語言障礙可能造成社會危害

加拿大2007年和2017有兩項針對青少年女孩的言語障礙和性侵犯經(jīng)歷做了跟蹤調(diào)查研究。該研究請女性自我報告18歲前是否有遭遇性侵的經(jīng)歷。第一項研究發(fā)現(xiàn)在25歲時有語言障礙的女性遭遇性侵的概率比沒有障礙的女性高4倍左右[23]。第二項研究在這些女性31歲時又做了回訪，發(fā)現(xiàn)有語言障礙的女性的概率仍高出約3倍[24]。雖然沒有證據(jù)表明言語障礙會直接導致性侵犯，但兩者間存在一定的關聯(lián)。

在青少年男孩中語言障礙和青少年犯罪也有一定聯(lián)系。加拿大研究發(fā)現(xiàn)，有言語障礙的男孩的犯罪率和被捕率比其他男孩更高[25]。英國研究在一家少管所的118位11～17歲的青少年男孩中，發(fā)現(xiàn)近三成的孩子（約40位）有語言問題。但是，其中只有兩個孩子被診斷為語言障礙，并獲得過相關治療。研究者提議要重視各年齡段孩子的語言障礙的診斷[26]。

4 語言障礙為何易被忽視

特定性語言障礙研究已有150多年的歷史，然而，直到近二三十年才開始被重視。這主要是因為傳統(tǒng)觀念中孩子學說話是再簡單不過的事。另外，對于晚開口的孩子也有很多誤解。一種認為他們性格內(nèi)向，不善言辭；另一種則覺得孩子貴人語遲，不說話是因為在別的地方有超凡的能力。也有人覺得語言障礙并不危及生命，和其他疾病相比不值一提。另外，每個孩子的語言發(fā)展速度都不一樣，無法強行按照發(fā)展里程碑一刀切，所以很多時候采取“等待觀察”的態(tài)度。由于這些觀念的影響，其他方面發(fā)育正常的孩子如果在語言上有所落后，往往容易被家長或醫(yī)務教育工作者忽視，而得不到應有的篩查和診斷。流行病學研究表明，學齡前兒童中約有7.4%～9.4%患有特定性語言障礙，而大家熟知的自閉癥發(fā)病率僅為1.31%～2.93%[27]。等于每30個孩子的幼兒園班級里，就有2～3個孩子患有特定性語言障礙（對比自閉癥是59個孩子中有一個）。

同時，知識普及也能夠提高大眾對語言障礙的重視?，F(xiàn)代社會中，讀寫交流都是日常生活中必不可少的基本技能。語言障礙會讓孩子在學習和生活中舉步維艱。長遠來講，有說話和讀寫問題的兒童也無法閱讀電子媒體、書面文件、接受高等教育，甚至連工作都很困難。

5 語言障礙需要早發(fā)現(xiàn)早干預

家長和社會應在孩子各年齡段給予語言發(fā)展應有的重視。首先，各級婦幼保健體系可以在兒童保健項目中提供定期和必要的嬰幼兒早期語言發(fā)育篩查。家長和老師應對孩子語遲給予重視。如果孩子沒有通過嬰幼兒語言發(fā)育篩查，就應該積極咨詢專業(yè)人士，不要抱有“孩子還小，再等等”的心態(tài)。比如，篩查不通過的孩子可能是12～15個月的孩子還沒有真正的第一個詞，24個月的孩子還不會說50個詞或者還不能把詞和詞組成簡單的短語，比如“媽媽抱”，“要糖糖”等，這些都是常見的“語遲”的紅燈預警。在2～3.5歲被診斷為“語遲”的兒童中，只有大約一半可以在學齡前靠自己趕超語言正常發(fā)育的孩子，而另一半沒有趕上的孩子在4歲時趕超的可能性大大減少，這時再接受語言治療，效果就不如早期干預[28]。其次，發(fā)現(xiàn)問題后家長務必要安排孩子接受全面的發(fā)育行為評估和診斷性的語言評估，進而做出循證的鑒別診斷。診斷過程中，一方面通過診斷性的語言評估來確認孩子語言能力是否有障礙，另一方面通過評估孩子的智力、聽力、口腔構(gòu)造等所有非語言方面排除其他障礙存在[29]。最后，根據(jù)詳細的評估制訂語言治療方案。語言治療的過程不僅包括治療師根據(jù)治療方案對兒童進行直接康復治療，也應該包括有效的家長輔導，幫助家長在日常生活中的自然環(huán)境下不斷推動兒童語言和溝通技能的提高[30]。

特別鳴謝:美國培聲聽力語言中心張霆在文字修訂上對本文的支持。