關(guān)蓬 孫健 姜玉瑩

全世界嬰幼兒聽(tīng)力損失的發(fā)病率每千名新生兒中有1～4人，我國(guó)每年有2～3萬(wàn)名聽(tīng)障嬰幼兒[1，2]。近年，人工耳蝸植入術(shù)取得了長(zhǎng)足的發(fā)展[3,4]，人工耳蝸植入兒童中大部分為重度、極重度聽(tīng)障患兒，以及使用助聽(tīng)器受限的患兒。目前，各種研究集中在人工耳蝸植入術(shù)患兒的語(yǔ)言習(xí)得、言語(yǔ)感知和生產(chǎn)技能等方面[5]。改善聽(tīng)障兒童的社會(huì)交往和溝通能力，是人工耳蝸植入的最重要的優(yōu)勢(shì)之一[6]。社會(huì)互動(dòng)能力是兒童學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，指在與他人互動(dòng)能展現(xiàn)社會(huì)認(rèn)可的態(tài)度、言語(yǔ)和行為，幼兒的社會(huì)互動(dòng)能力是評(píng)定其人際關(guān)系和生活適應(yīng)能力的指標(biāo)，能夠影響其人格發(fā)展及社會(huì)參與的程度[7]。聽(tīng)障兒童缺乏適當(dāng)?shù)娜穗H互動(dòng)技巧，口語(yǔ)溝通能力差，與同伴互動(dòng)的質(zhì)量較為落后。因此，本試驗(yàn)旨在比較人工耳蝸植入兒童康復(fù)后與健聽(tīng)兒童社會(huì)互動(dòng)能力的差異。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2018年11月我院收治的40名（女19名，男21名）4～12歲人工耳蝸植入患兒為研究組，術(shù)后經(jīng)過(guò)1年的聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)言康復(fù)，重建聽(tīng)力＞35 dB HL。選擇同期我院進(jìn)行聽(tīng)力檢測(cè)的40名（女18名，男22名）4～12歲健聽(tīng)兒童為對(duì)照組，兩組兒童的一般情況不存在明顯差異（P＞0.05），兩組資料具有可比性（見(jiàn)表1）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①約2～3年前接受人工耳蝸植入裝置；②接受至少1年系統(tǒng)的聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練；③具有正常的智商，并且沒(méi)有伴隨殘疾；④每天至少8 h使用人工耳蝸植入裝置；⑤自愿參加本研究。

表1 兩組兒童一般狀況對(duì)比表

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有內(nèi)耳畸形、出血、面癱、感染、電極脫出、腦脊液漏、腦膜炎等術(shù)后并發(fā)癥；②不能配合康復(fù)或者中途退出的的患兒及家長(zhǎng)；③合并智力障礙或身體其他部位殘疾者。

1.2 資料收集

由研究者根據(jù)情況自行設(shè)計(jì)，在患兒接受1年正規(guī)聽(tīng)力語(yǔ)言康復(fù)治療后，搜集患者的一般資料及影響聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)的重要因素，包括患者姓名、植入年齡、植入耳側(cè)、慣用手、性格、家長(zhǎng)文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)情況（月收入），以及填寫Vineland自適應(yīng)行為量表，該量表[8]采用半結(jié)構(gòu)性訪談法，由受測(cè)者的家長(zhǎng)、老師或照料過(guò)患兒生活的人提供有關(guān)信息，專業(yè)人員完成所有條目的評(píng)定，對(duì)兩組的社會(huì)交往狀況和言語(yǔ)進(jìn)行評(píng)估。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用諾丁漢人工耳蝸中心Nikolopoulos等[9]提出的聽(tīng)覺(jué)行為分級(jí)問(wèn)卷(categories of auditory performance，CAP)、言語(yǔ)可懂度分級(jí)問(wèn)卷(speech intelligibility rating，SIR)和Vineland適應(yīng)行為量表。CAP根據(jù)患兒對(duì)外界的行為反應(yīng)程度分為0～7分，分值越高，表明患兒的聽(tīng)覺(jué)行為恢復(fù)越好。SIR根據(jù)患兒自發(fā)言語(yǔ)受眾人理解的程度分為1～5分，分值越高，表明患兒的語(yǔ)言連貫?zāi)芰υ綇?qiáng)。

Vineland自適應(yīng)行為量表包括評(píng)估交流能力、日常生活技能、社會(huì)性、運(yùn)動(dòng)能力。除了獨(dú)立評(píng)分每個(gè)域之外，此測(cè)試還提供綜合評(píng)分，總結(jié)了5個(gè)域中個(gè)人的表現(xiàn)。根據(jù)本研究的目的，只對(duì)主要關(guān)注人際關(guān)系和應(yīng)對(duì)技能的社會(huì)化領(lǐng)域進(jìn)行分析。共30～35個(gè)問(wèn)題，大多數(shù)條目按0、1或2記分。完全不具有某種能力或幾乎不表現(xiàn)出某種能力，記0分；偶爾表現(xiàn)出某種能力或表現(xiàn)出一部分能力，記1分；常常表現(xiàn)出某種能力，記2分。有些條目只按0或2記分，有的項(xiàng)目?jī)上嗉娌⒁豁?xiàng)才可以得2分，如洗手及擦干，自行看電視或聽(tīng)收音機(jī)，因此出現(xiàn)了0或2記分。每個(gè)領(lǐng)域總分為100分，測(cè)試時(shí)間為30～60 min。得分范圍如下：（1）70～80：具有適應(yīng)能力；（2）50～70：適應(yīng)能力輕度不足；（3）35～50：適應(yīng)能力中度缺陷；（4）20～35：適應(yīng)能力嚴(yán)重缺乏；（5）小于20：適應(yīng)行為明顯嚴(yán)重缺乏[10]。

表2 兩組Vineland適應(yīng)行為量表對(duì)比

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組各年齡段Vineland適應(yīng)行為量表得分比較

年齡的分段主要以7歲為分段點(diǎn)（正常情況下，7歲上小學(xué)1年級(jí)，開(kāi)始了正規(guī)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)、交流）。治療后，兩組同年齡段Vineland適應(yīng)行為量表得分均顯著高于治療前（P＜0.05），而治療后兩組之間同年齡段Vineland適應(yīng)行為量表得分無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.2 主要看護(hù)人文化程度對(duì)干預(yù)療效的影響

根據(jù)患兒日常主要看護(hù)人的文化程度分為3組，第1組為初中以下、第2組為高中、第3組為大學(xué)以上，分別統(tǒng)計(jì)3組的CAP、SIR和Vineland量表得分，具體結(jié)果見(jiàn)表3。主要看護(hù)人初中以下和高中文化程度者相比較，CAP得分無(wú)顯著差異(P＞0.05)，SIR和Vineland量表得分差異顯著(P＜0.05)；主要看護(hù)人大學(xué)以上文化程度者均可顯著提高患兒的CAP、SIR、Vineland量表得分(P＜0.05)，提示隨著主要看護(hù)人的文化程度增高，患兒的CAP和SIR、Vineland量表得分越高。

2.3 家庭經(jīng)濟(jì)情況對(duì)干預(yù)療效的影響

研究組患兒家庭經(jīng)濟(jì)情況的CAP、SIR和Vineland量表得分顯示，CAP、SIR和Vineland量表得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），家庭經(jīng)濟(jì)越優(yōu)越，其得分越高，見(jiàn)表4。

3 討論

聽(tīng)障患兒通過(guò)植入人工耳蝸進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)重建后，有利于提高語(yǔ)言感知能力、社會(huì)互動(dòng)能力。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)人工耳蝸術(shù)后康復(fù)效果的評(píng)估方法和材料眾多，醫(yī)學(xué)研究中通常需要長(zhǎng)期、大樣本調(diào)查，一般采用調(diào)查問(wèn)卷的方式進(jìn)行。但是臨床上缺乏清晰、充分地描述人工耳蝸植入兒童與健聽(tīng)兒童社交互動(dòng)能力方面的差異。臨床治療中患兒接受人工耳蝸植入術(shù)后應(yīng)及時(shí)向其提供完善可靠的聽(tīng)力康復(fù)服務(wù)。值得注意的是，聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)言康復(fù)治療的順利進(jìn)行對(duì)術(shù)后能否成功地獲得語(yǔ)音和語(yǔ)言至關(guān)重要。但是目前相關(guān)專科的護(hù)理師及康復(fù)治療師尤為缺乏，這是面臨的主要問(wèn)題之一[11]。本研究實(shí)驗(yàn)前采取進(jìn)修培訓(xùn)等方式確定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)始為人工耳蝸方案逐步培訓(xùn)所需人員，同時(shí)與已經(jīng)有成功方案的醫(yī)院進(jìn)行合作并獲得支持。

表3 研究組患兒主要看護(hù)人不同文化水平的CAP、SIR和Vineland量表得分比較（分）

表4 研究組患兒家庭經(jīng)濟(jì)情況的CAP、SIR和Vineland量表得分比較

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，治療后，兩組同年齡段Vineland自適應(yīng)行為量表得分均顯著高于治療前，而治療后兩組同年齡段Vineland適應(yīng)行為量表得分無(wú)明顯差異。這說(shuō)明在同年齡組，研究組的社會(huì)交往狀況與對(duì)照組兒童相當(dāng)。說(shuō)明人工耳蝸植入術(shù)后聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)言康復(fù)治療為重度聽(tīng)障兒童提供了與健聽(tīng)兒童相當(dāng)?shù)纳鐣?huì)交往能力。Alzhrani等[12]通過(guò)父母的訪談數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示植入人工耳蝸的兒童在溝通和社交技能方面有明顯進(jìn)步。但Fuller等[13]報(bào)告人工耳蝸植入患兒的溝通能力表現(xiàn)稍差。有必要指出，上述研究中大約25%的被試患有其他相關(guān)殘疾，這可能是造成此結(jié)果的原因，同時(shí)與大多數(shù)此類研究結(jié)果形成對(duì)比[14，15]。

主要看護(hù)人的文化水平和家庭經(jīng)濟(jì)情況也會(huì)影響患兒的聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)言康復(fù)情況。本研究結(jié)果顯示，主要看護(hù)人的文化程度增高、家庭經(jīng)濟(jì)越優(yōu)越，患兒的CAP和SIR、Vineland量表得分越高?？醋o(hù)人是患兒術(shù)后言語(yǔ)康復(fù)過(guò)程中的陪伴者，是專業(yè)人員在對(duì)患兒治療過(guò)程中的合作伙伴?；純盒g(shù)后在專業(yè)的語(yǔ)言培訓(xùn)學(xué)校（機(jī)構(gòu)）進(jìn)行言語(yǔ)康復(fù)時(shí)，需要主要看護(hù)人的陪同，其文化程度的高低決定了對(duì)專業(yè)老師教授課程過(guò)程中的理解接受能力和與老師的配合默契程度。文化程度較高的看護(hù)人對(duì)言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練的方法、步驟等實(shí)施的更好。此外，患兒家庭收入情況也影響了患兒的恢復(fù)水平，其原因可能是家庭收入可影響患兒選擇人工耳蝸品牌、康復(fù)治療課程、生活環(huán)境等因素，從而影響患兒機(jī)能的恢復(fù)。本研究也存在一定的不足，研究樣本量較少，并且需進(jìn)一步研究耳蝸品牌、植入時(shí)間、家庭生活模式、父母婚姻狀況、是否獨(dú)生子女等與患兒聽(tīng)力言語(yǔ)康復(fù)效果的相關(guān)性，以及在治療康復(fù)遠(yuǎn)期對(duì)患兒進(jìn)行隨訪，進(jìn)一步對(duì)比植入耳蝸的時(shí)間對(duì)康復(fù)療效的影響。

聽(tīng)障兒童植入人工耳蝸后進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)言康復(fù)治療，可以有效提高患者社會(huì)交往水平。此外，父母受教育水平、家庭收入情況是術(shù)后言語(yǔ)識(shí)別和語(yǔ)言能力發(fā)展的影響因素。