謝秋迎 馬秀嵐

人工耳蝸植入術前測量電生理學指標可以篩選合適的植入者，術中監(jiān)測可幫助術者發(fā)現(xiàn)植入體異常和放置是否有效并及時糾正。術后動態(tài)隨訪監(jiān)測為術后開機、程序調試及聲音感知提供客觀依據(jù)。Starr[1]于1979年首次報道對多導人工耳蝸植入患者進行電誘發(fā)性腦干反應檢測。1986年Hodges等[2]首次報道將電誘發(fā)鐙骨肌反射應用于一名多導人工耳蝸植入者。1999年澳大利亞Cochlear公司研發(fā)的神經(jīng)反射遙測系統(tǒng)（neural response telemetry，NRT）被正式應用于臨床[3，4]。40年來隨著人工耳蝸技術的迅速發(fā)展，與之匹配的檢測軟件和技術也不斷完善。目前為止，較常應用于人工耳蝸術中監(jiān)測的客觀指標有耳蝸電極的阻抗值、電誘發(fā)復合動作電位、電誘發(fā)聽性腦干反應以及電誘發(fā)鐙骨肌反射，而術后開機和調試時使用心理物理學方法獲取主觀行為閾值（the subjunctive threshold，T-level）及最大舒適值（the maximum comfortable level，C-level）。本文從客觀指標和主觀指標兩大方面，各個指標分別從其定義、測定方法、臨床意義及缺點不足等方面進行綜述。

1 客觀監(jiān)測指標

1.1 植入電極的阻抗值（impedance）

1.1.1 阻抗值的測定方法 手術中，將植入體的電極序列經(jīng)圓窗充分插入植入者的鼓階后，暫不封閉圓窗，將測試用處理器經(jīng)處理器控制接口（processor control interface，PCI）連接到安裝有Custom Sound EP軟件的電子計算機上，處理器外套無菌套，吸附到已植入顱骨上的接受器/刺激器對應的皮膚處，使用上述軟件依次測量各電極的阻抗。

1.1.2 阻抗值臨床意義 電極的阻抗值反映了植入裝置結構的完好性[5]，正常情況下阻抗值有一定的變化范圍，不同產(chǎn)品的阻抗要求也不盡相同。術中測得的阻抗值過高或測不出，說明電極序列故障或電極序列可能在鼓階內(nèi)盤曲，此時可告知術者及時調整，將電極撤回后再重新插入并重新對阻抗值進行監(jiān)測直至正常，但多次取出插入可能損傷電極序列。術中和術后阻抗值正常是進一步監(jiān)測的基礎，這樣才能保證其它測量的進行。

1.2 電誘發(fā)復合動作電位（electrically evoked compound active potential，ECAP）

1.2.1 ECAP 是電刺激信號誘發(fā)的聽神經(jīng)反應，反應聽神經(jīng)纖維受到電刺激后的功能狀態(tài)，可以提供關于聽神經(jīng)在耳蝸內(nèi)的有用信息。

1.2.2 ECAP測定方法 神經(jīng)反應遙測技術(NRT)首先被用于監(jiān)測ECAP，Nucleus 24植入系統(tǒng)可以對蝸內(nèi)的一個植入電極進行刺激，引起聽神經(jīng)螺旋神經(jīng)節(jié)細胞群去極化，被鄰近的記錄電極記錄，處理控制接口（processor control interface，PCI）將結果傳輸?shù)诫娔X上，放大并顯示出來，就得到了該種動作電位[6]。Custom Sound EP軟件設置參數(shù)后可自動測得選定電極的ECAP波形，減少了術中的等待時間。

典型的ECAP波形由一個負向波N1和正向波P1組成，前者的潛伏期為0.2～0.5 ms，后者的潛伏期一般為0.5～1.0 ms[7]。在刺激強度達到閾值前，無明確的波形出現(xiàn)，達到閾刺激后，出現(xiàn)典型的ECAP波形。此后，隨刺激強度的增大，波峰的幅值也增大，但潛伏期縮短直至波形達到飽和[8]。

1.2.3 ECAP的臨床意義與不足之處 ECAP有較好的檢出率和重復性，目前常用于耳蝸植入術中檢測是否成功植入電極。但是對于內(nèi)耳畸形的患者，可能檢測不出典型的ECAP波形[9]，不利于該類患者人工耳蝸植入的篩選。有時還可能受到靜電的干擾[10]，但術中一般可以發(fā)現(xiàn)并及時排除。在術后調機時，ECAP閾值還可用于協(xié)助低齡患兒客觀評估行為閾值T值/C值以及動態(tài)范圍（dynamic range，DR），一般耳蝸公司規(guī)定將ECAP閾值減去20 CL作為T值估計值，但也有研究表明，多數(shù)受檢電極的ECAP閾值與T值沒有明顯相關性[11]，可能與術后耳蝸環(huán)境的變化以及患兒的個體差異有關。因此，ECAP檢測在術中術后的應用仍有一定局限性。另外，ECAP不能反映腦干聽覺中樞的功能狀態(tài)，在腦干聽覺植入中的應用可能意義有限。

1.3 電誘發(fā)聽性腦干反應（electrically evoked auditory brainstem responses，EABR）

1.3.1 EABR 原理同術前聲誘發(fā)聽性腦干反應，刺激信號由前者的聲信號變成電信號，由此誘發(fā)的腦干電反應。

1.3.2 EABR的測定方法 測試設備包括電刺激儀和聽覺誘發(fā)電位儀。對患者全身麻醉后予以人工耳蝸植入前，安置聽覺誘發(fā)電極記錄儀，誘發(fā)電位儀觸發(fā)接口與人工耳蝸便攜式編程系統(tǒng)觸發(fā)接口以同步線連接。程靖寧等[12]報道的術前電極如下：刺激電極為直徑0.1 mm、表面有Teflon涂層的多股鉑銥合金絲，游離端加工成直徑0.5 mm的球形，表面無絕緣層，可反復消毒并重復使用。動作電極/非反向電極置于顱頂正中或前額發(fā)際正中處，此為記錄電極。參考電極/反向電極置于術耳同側或對側耳垂內(nèi)側面或乳突部，接地電極置于前額兩眉之間，測試所有阻抗值均小于5 kΩ。

術中人工耳蝸正式植入前EABR具體測定方法如下：做常規(guī)耳后小切口，耳蝸鼓階造孔，將兩個刺激電極先后分別置于距鼓階造孔處幾毫米處。由250 CL初始刺激電量開始刺激，以10 CL遞減，直至V波消失，重復最后兩次刺激強度各1次，以能引出V波的最小刺激電流級作為EABR閾值。對有良好EABR波形的患者正式植入人工耳蝸電極，再進行植入術后的EABR檢測。

EABR的分析參數(shù)類似ABR，包括潛伏期、波間期、振幅、V波閾值以及振幅增長函數(shù)。所得各波的起源及形態(tài)也與ABR相近，但由于I波的潛伏期最短，易受電刺激偽跡的干擾，因此EABR的I波通常難以識別。電刺激直接作用于螺旋神經(jīng)節(jié)，省去了聲信號在外耳道和中耳內(nèi)的傳播以及聲電轉換過程，因此潛伏期較ABR短，但波間期二者相近[12]。

1.3.3 EABR的臨床意義與不足 EABR可用于術前、術中及術后監(jiān)測，有較廣泛的科研和臨床價值[13]。EABR輔助人工耳蝸植入前的評估，能夠較準確地反映聽覺傳導通路功能完整性[14]。因此EABR可用于人工耳蝸植入術前病例篩選，對某些內(nèi)耳畸形、術前無殘余聽力、聽神經(jīng)病（聽同步不良）患者[15]，以及未引出典型ECAP波形的患者，預估人工耳蝸對患者的獲益程度。EABR還可用于低齡兒童人工耳蝸植入術后輔助預測行為閾值和最大舒適閾值，協(xié)助調機[16，17]。還能協(xié)助聽覺腦干植入的電極放置和兒童術后調機[18]。

但由于該操作復雜耗時，年齡較小的患兒需事先服用藥物入眠，檢測過程中刺激位置難固定，重復性差，易受電刺激的干擾，有時難以獲得穩(wěn)定可靠的EABR波形，使其在臨床上應用受到很大限制，因此更多應用于科研。另外，誘發(fā)電位容易受其他電刺激的干擾而產(chǎn)生較大的偽跡，只有記錄到清晰準確的波形，EABR才能充分發(fā)揮其臨床及科研應用價值。

1.4 電誘發(fā)鐙骨肌反射（electrically evoked stapedius responses，ESR）

1.4.1 ESR 對指定的植入電極予一定的閾上電刺激，即可誘發(fā)鐙骨肌收縮反射，從而判斷聽覺傳導通路的完整性和功能狀態(tài)，能引起蹬骨肌反射的最小刺激電流強度是ESR的閾值。

1.4.2 ESR的測定方法 目前ESR術中檢測法多基于Van den Borne[19]于1996年提出。在電極置入鼓階后關閉術腔前，將外套無菌袋的處理器置于人工耳蝸接收器上開始刺激，引起鐙骨收縮。術者可通過手術顯微鏡直接觀察到電誘發(fā)鐙骨肌反射，將能觀察到的鐙骨肌最小收縮時的刺激電流強度作為ESR的閾值。在關閉術腔后手術結束前使用聲導抗儀測定對側耳聲順值變化以確定鐙骨肌反射。術后測定鐙骨肌反射檢測前先檢測中耳導抗圖。以人工耳蝸植入耳為刺激耳，對側耳為檢測耳，中耳分析儀處于檢測鐙骨肌反射衰減狀態(tài)，同時施加不同強度的電刺激，若電刺激引起基線偏移與刺激同步且偏移大于一定數(shù)值則認定存在鐙骨肌反射，以引起反射的最小電流刺激強度為ESR閾值[20]。

1.4.3 ESR的臨床意義與不足 該項監(jiān)測易操作，耗時短，重復性好，結果直觀，不易受外界環(huán)境影響，目前多數(shù)研究認為ESR閾值與舒適值（comfortable level，C值）有較好的相關性，可將ESR閾值應用于人工耳蝸植入術術后估測C值[20]，協(xié)助開機和調機。鐙骨肌反射由人為觀察獲得，可能受觀察者自身影響，因此有研究應用跟蹤軟件對術中測量結果的視頻離線分析，量化鐙骨頭部運動，并開發(fā)了程序（tracker analyzer）自動檢測與鐙骨肌反射相關的運動[21]，減少人為誤差。由于神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉易受全麻藥物及肌松藥的影響，因此可能出現(xiàn)術中鐙骨肌反射引不出，研究表明[22]，吸入性麻醉藥可能導致鐙骨肌反射減弱或消失，瑞芬太尼與丙泊酚靜脈輸注則對閾值影響小，在人工耳蝸植入術麻醉時建議使用后者。既往腦膜炎等中樞神經(jīng)病變也可能導致鐙骨肌引不出的情況[23]，鼓膜、聽骨鏈或反射弧本身異常也會對結果判斷造成干擾。另外ESR閾值還受刺激時間長短的影響[24]。而且，ESR閾值不能完全反映聽覺通路的功能。

2 主觀監(jiān)測指標

2.1 主觀行為閾值T(threshold）值

2.1.1 T值 T值是能產(chǎn)生聽覺的最小刺激電量。

2.1.2 T值的測定方法 確定T值的方法類似純音測聽，先給予病人一個能聽到的電流值讓病人做出反應給聽力師，然后采用降4 CL升2 CL的方法確定T值。在上升過程中，3次給聲中有2次在同一個電流值水平做出反應，則該電流值即為此電極的T值。

對于年齡較小或其他無法配合聽閾檢測的患者，可利用視覺強化測聽技術（visual reinforcement audiomatry，VRA）結合聽力師自身經(jīng)驗確定T值[25]。術后開機及每次調機時，分別測試幾個固定電極的T值，其他電極的T值將由電腦參照這幾個電極的T值給出，每次都可參考上次調機結果，并根據(jù)患者的需求及時調整。

2.1.3 T值的臨床意義 確定準確的T值是人工耳蝸開機和調機的重要步驟，如果T值的設置過小，患者則不能感知細微的聲音，設置過大，則會感知到許多不必要的噪聲，降低患者使用人工耳蝸的依從性，得不到應有的效果[26]。

2.2 C(comfortable）值、MCL(maximum comfort levels)和M(most comfortable)值

2.2.1 C值、MCL和M值 C值是調試中患者感到舒適的的最大刺激電量，MCL和M值是不同耳蝸公司對該值的不同命名。

2.2.2 C值、MCL和M值的測定方法 確定各電極T值后，激活各電極，逐步調高電流級讓病人感受聲音的強度遞增。當達到其能接受的最大強度時，再根據(jù)主觀感覺適當微調各頻率區(qū)電流值，最終得到各電極的電流值即為C值。

2.2.3 C值、MCL和M值的臨床意義 C值直接影響言語識別、言語清晰度以及患者對自己音量的控制[27]。與T值類似，C值設置過低可能引起言語識別差，設置過高則導致患者感知許多難以忍受的噪聲。ESR閾值是較大電刺激時鐙骨肌的保護性反射，理論上應該與C值接近，因此對于年齡較小或其他無法配合聽閾檢測的患者，很多研究已嘗試利用ESR閾值協(xié)助判斷C值[20]。

術后前2個月的復診在整個康復周期中意義重大，第1個月復診獲得準確的T值，使病人感受到聲音，且T值在術后2年內(nèi)保持較穩(wěn)定水平，第2個月復診即可測得準確的C值[28]，從而制定病人主觀感覺適合且相當穩(wěn)定程序圖，為后續(xù)的聽覺言語康復打下基礎。因測得T值和C值的心理物理學方法屬于主觀方法，因此目前越來越多的研究嘗試從客觀指標和主觀閾值間的相關性入手，以期得到更多客觀準確獲得閾值的方法。

3 其他術中及術后監(jiān)測指標

3.1 電刺激中潛伏期聽覺誘發(fā)電位(electrical evoked middle latency response， EMLR)

近年來，之前較少應用的指標也開始嘗試用于術前術中監(jiān)測和術后協(xié)助調機，如電刺激中潛伏期聽覺誘發(fā)電位(electrical evoked middle latency response，EMLR)。與ECAP閾值及EABR閾值相比，EMLR能反映丘腦-皮質聽覺通路的功能，因此在術前預估方面更有優(yōu)勢。同樣作為電生理指標，可協(xié)助估測主觀閾值和調機。反之也可以作為反映術后言語感知和聽覺重塑的指標[29]。

3.2 興奮的空間傳導(spread of excitation， SoE)

SoE輔助阻抗值反映術中耳蝸植入裝置的完整性，提示電極序列放置的異常以便及時糾正[30]。目前SoE主要見于國外基礎研究[31～33]和臨床個案報道，臨床應用需深入研究發(fā)掘。

4 小結與展望

隨著人工聽覺植入技術日益發(fā)展，利用電生理指標反映術前聽覺通路結構和功能的完整性以及術后的功能重塑越來越重要。人工耳蝸術前病例篩選與聽覺通路評估，術中檢測電極放置有效性，以及術后隨訪調機均需可信穩(wěn)定的檢測指標做依據(jù)。一般主觀聽閾測試對低齡患兒或多發(fā)疾病患者難以接受，客觀電生理學測試有效彌補了這些不足，二者結合將對人工耳蝸的開機調試提供更充分的依據(jù)。但是目前各個電生理指標中尚未有直接反應聽覺中樞功能的客觀項目，需要更客觀、全面反映聽覺通路的電生理指標。目前利用遠程互聯(lián)網(wǎng)連接實施術中術后測量初步被證實安全有效省時[34]，可為偏遠地區(qū)的患者提供極大便利和優(yōu)質醫(yī)療，是未來發(fā)展的方向。