劉松波，李興華，劉化文，郝利民

（鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450052）

MayoⅡ型尺骨鷹嘴骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，占上肢骨折的10%[1]。骨折斷端因其周圍肌肉及韌帶組織的牽拉，可導(dǎo)致移位發(fā)生[2]，若不及時(shí)手術(shù)治療，極易造成肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、肘關(guān)節(jié)僵硬等災(zāi)難性并發(fā)癥[3]。因此，良好的復(fù)位及穩(wěn)固的內(nèi)固定是其治療的必然要求。目前治療MayoⅡ型尺骨鷹嘴骨折常用的方法包括克氏針張力帶固定及解剖型鋼板兩種。雖然以上兩種均可維持骨折斷端的穩(wěn)定性，且對愈后具有一定積極作用，但仍無法完全避免骨性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。本課題回顧性分析2017年7月-2019年7月，我院應(yīng)用克氏針張力帶固定及解剖型鋼板治療的35例MayoⅡ型尺骨鷹嘴骨折患者病例資料，并對其治療效果進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組35例，其中男21例，女14例；年齡34～52 歲，平均（42±5.38）歲。均為 MayoⅡ型骨折，其中MayoⅡA型20例，MayoⅡB型15例。受傷原因：交通事故傷10例，摔傷11例，高處墜落傷8例，重物砸傷6例，且均為閉合性骨折，不伴有血管、神經(jīng)損傷。采用克氏針張力帶固定17例，采用解剖型鋼板固定18例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法

克氏針張力帶固定組：將2枚克氏針自尺骨鷹嘴尖端相互平行鉆入，且使其與尺骨干平行，自尺骨骨干皮質(zhì)穿出后稍向外退出，使克氏針針尖恰好沒入骨干皮質(zhì)。另在距尺骨冠狀突遠(yuǎn)端4.0 cm背側(cè)皮質(zhì)上鉆骨孔，穿入預(yù)先在一側(cè)擰結(jié)的直徑1.0 mm鋼絲，經(jīng)肱三頭肌止點(diǎn)深面穿過，形成“8”字張力帶，雙側(cè)鋼絲結(jié)同時(shí)擰緊固定，彎曲克氏針尾端并將尾端打入尺骨鷹嘴內(nèi)。

解剖型鋼板固定組：按尺骨后正中入路切開皮膚，顯露骨折斷端，清除骨折內(nèi)血腫，骨折端解剖復(fù)位后克氏針臨時(shí)固定。術(shù)中透視見骨折斷端復(fù)位良好后將鋼板放置于尺骨背側(cè)。于尺骨近端平行骨干打入2枚松質(zhì)骨螺釘，再在骨折線遠(yuǎn)端依次垂直于骨干打入3～5枚皮質(zhì)骨螺釘固定。再次透視檢查螺釘長度及骨折復(fù)位情況。術(shù)后留置引流管，石膏固定3 d后連同引流管一起去除。

1.3 療效評定

術(shù)后定期隨訪及X線檢查以評估骨折愈合所用時(shí)間，采用Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評估肘關(guān)節(jié)功能，且與健側(cè)活動度對比。功能恢復(fù)為優(yōu)者：肘關(guān)節(jié)伸屈、旋轉(zhuǎn)功能正常無疼痛，與健側(cè)相比活動度減少5°以內(nèi)。良：肘關(guān)節(jié)伸屈、旋轉(zhuǎn)功能正常無疼痛，與健側(cè)相比活動度減少20°以內(nèi)?？桑褐怅P(guān)節(jié)伸屈、旋轉(zhuǎn)功能正常無疼痛，與健側(cè)相比活動度減少45°以內(nèi)。差：肘關(guān)節(jié)疼痛且伸屈活動及前臂旋轉(zhuǎn)功能小于45°。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本組數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。本研究中所得計(jì)量資料首先采用Shapior-Wilk法檢驗(yàn)是否符合正態(tài)分布特性。肘關(guān)節(jié)骨折恢復(fù)時(shí)間以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s)表示；各組骨折愈合時(shí)間采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；肘關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率差異采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組術(shù)后骨折全部愈合，手術(shù)切口一期愈合，無神經(jīng)損傷。35例均獲得隨訪，時(shí)間12～24個(gè)月，平均18.75個(gè)月。克氏針張力帶組骨折愈合時(shí)間為16～18周，平均（16.8±0.83）周，解剖型鋼板組骨折愈合時(shí)間同樣為16～18周，平均（16.9±0.75）周，兩組愈合時(shí)間t檢驗(yàn)結(jié)果P＞0.05(P=0.64)。隨訪期間，兩組無皮膚破潰、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥發(fā)生。其中克氏針張力帶組2例MayoⅡB型骨折，在末次隨訪時(shí)發(fā)生克氏針彎折端自尺骨鷹嘴遠(yuǎn)端皮質(zhì)穿出，皮下可捫及克氏針彎折部，但X線檢查示骨折處已愈合，遂手術(shù)去除內(nèi)固定物。根據(jù)Broberg-Morrey功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)克氏針張力帶組與解剖型鋼板組患肢功能，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，P=0.28），但對于MayoⅡB型骨折，解剖型鋼板組患肢功能恢復(fù)評價(jià)明顯優(yōu)于克氏針張力帶組（P＜0.05，P=0.03）。

3 討論

3.1 克氏針張力帶與解剖型鋼板生物力學(xué)差異

對于尺骨鷹嘴MayoⅡ型骨折，骨折近端由于肱三頭肌肌腱牽拉而向近端移位，只能通過手術(shù)固定使其愈合?？耸厢槒埩c解剖型鋼板均為目前常用的手術(shù)方式，但兩者在固定原理方面存在差異。1883年Lister等[4]最先將克氏針張力帶固定方式用于尺骨鷹嘴骨折的治療，直至今日，此種治療方式仍被視為治療尺骨鷹嘴骨折的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[5]。經(jīng)此種方式固定后克氏針與鋼絲構(gòu)成三角穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，克服骨折斷端的張力、剪力和旋轉(zhuǎn)力，并且，由于其固定于骨折張力側(cè)，在術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動時(shí)可將斷端張力轉(zhuǎn)化為壓應(yīng)力，促進(jìn)骨折的愈合。而解剖型鋼板無此種動態(tài)加壓作用，固定后主要依靠鋼板本身的抗張力作用。骨折近端用一枚長螺釘進(jìn)行軸向加壓固定，抵抗其旋轉(zhuǎn)、剪切、牽拉力。既往生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究表明，解剖型鋼板所提供的生物力學(xué)強(qiáng)度遠(yuǎn)高于克氏針張力帶固定方式，且術(shù)后不會影響骨折的原有生物力學(xué)。

3.2 克氏針張力帶與解剖型鋼板的優(yōu)缺點(diǎn)

作者認(rèn)為克氏針張力帶固定一直能沿用至今，且目前仍作為尺骨鷹嘴骨折固定的首選方式之一，是因其操作簡單，效果良好，對術(shù)區(qū)無需過多顯露及組織剝離，無需特殊器械，對患者是性價(jià)比最高的手術(shù)方式。但其缺點(diǎn)近年來文獻(xiàn)中逐漸報(bào)道，首先，此種術(shù)式對骨折類型要求較為嚴(yán)格，對于MayoⅡB型患者，由于骨折較為粉碎，因此尺骨背側(cè)缺乏足夠的皮質(zhì)骨支撐，單純依靠克氏針及鋼絲固定不足以滿足堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的需要及要求，術(shù)后行功能康復(fù)訓(xùn)練時(shí)克氏針拔出及內(nèi)固定失效風(fēng)險(xiǎn)大大增加[6]。本組中，2例患者術(shù)后末次隨訪便出現(xiàn)克氏針穿出。其次，針尾的刺激可引起疼痛，影響患者的早期康復(fù)訓(xùn)練，造成肘關(guān)節(jié)僵硬。最后鋼絲的強(qiáng)度相對鋼板較弱，易在功能康復(fù)屈伸訓(xùn)練時(shí)造成鋼絲松動、斷裂，影響骨折愈合進(jìn)程。鷹嘴解剖型鋼板的推廣應(yīng)用較克氏針張力帶技術(shù)稍晚，但其為骨折斷端提供的穩(wěn)定性是克氏針張力帶技術(shù)所無法比擬的。鷹嘴解剖型鋼板主要依靠自生材料強(qiáng)度來對抗張力側(cè)的骨塊分離趨勢，對骨折斷端的加壓作用也僅依靠近端軸向螺釘，對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，易造成螺釘松動，致使內(nèi)固定失效。并且，解剖型鋼板體積較克氏針張力帶大，術(shù)中置入內(nèi)固定需對軟組織進(jìn)行較為廣泛的剝離，可能破壞骨折局部血運(yùn)，影響骨折愈合。對于粉碎性骨折，由于其孔道較為固定，無法對粉碎骨塊進(jìn)行全面固定，進(jìn)而影響骨折固定的牢固程度。米博斌等[7]對尺骨鷹嘴解剖型鋼板進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，對于嚴(yán)重粉碎性骨折，鋼板和螺釘缺少足夠的支撐物，對于骨質(zhì)疏松患者，其骨質(zhì)負(fù)載的能力不足，因此在一定程度上限制其應(yīng)用。

3.3 克氏針張力帶與解剖型鋼板臨床應(yīng)用效果比較

克氏針張力帶與解剖型鋼板用于治療MayoⅡA型尺骨鷹嘴骨折的臨床療效基本達(dá)成一致意見，即兩種內(nèi)固定均可達(dá)到良好效果；而對于MayoⅡB型骨折采用哪種內(nèi)固定方式目前的爭議較大。2005年，張杰等[8]對36例分別行克氏針張力帶與解剖型鋼板治療尺骨鷹嘴骨折患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)無明顯差異。于榮華等[9]同樣經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)兩者對尺骨鷹嘴骨折的治療均起到良好效果，且無顯著性差異。但張博等[10]研究發(fā)現(xiàn)，尺骨鷹嘴骨折在術(shù)后功能恢復(fù)及疼痛消失時(shí)間方面，使用解剖型鋼板具有明顯優(yōu)勢。本研究中，克氏針張力帶組2例MayoⅡB型骨折患者，術(shù)后出現(xiàn)克氏針脫出情況，雖最后骨折愈合，但恢復(fù)過程中有肘關(guān)節(jié)疼痛主訴。

綜上所述，對于MayoⅡA型骨折患者，因解剖鋼板與克氏針張力帶固定對骨折愈合影響無明顯差異，因此，此類患者可根據(jù)其經(jīng)濟(jì)情況選擇內(nèi)固定方式，而對于MayoⅡB型患者，雖本研究結(jié)果顯示兩種方式對骨折愈合影響同樣無顯著差異，但為防止患者康復(fù)訓(xùn)練過程中發(fā)生克氏針穿出影響骨折愈合進(jìn)程，建議將解剖型鋼板作為首選固定方式。