秦阿妮，雷欣蓉，楊勇莉

（1.青海大學(xué)研究生院，青海 西寧 810000；2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院，青海 西寧 810000）

全子宮切除手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)過(guò)程對(duì)患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷較大。患者體溫會(huì)發(fā)生大幅度的變化，其低體溫發(fā)生率可高達(dá)50～90%。研究表明，在相同條件下低體溫患者病死率明顯高于體溫正常者[1]。從而影響患者的新陳代謝功能，藥物的吸收以及術(shù)后的恢復(fù)等。

1 體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)

有研究顯示人體體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)保持在37℃左右，但手術(shù)病人因腹腔臟器和肢體的暴露散熱，麻醉藥物導(dǎo)致骨骼肌松弛，致使病人體溫＜36℃。低體溫在一些腦外科及器官移植等手術(shù)中可使細(xì)胞代謝功能減低，延長(zhǎng)細(xì)胞壞死時(shí)間，有一定的保護(hù)作用，為手術(shù)者創(chuàng)造更多操作機(jī)會(huì)。研究顯示[2]，對(duì)于休克患者控制性低體溫對(duì)機(jī)體有保護(hù)作用，降低血管通透性，能量代謝和細(xì)胞耗氧量。但長(zhǎng)時(shí)間低體溫可使麻醉藥物半衰期延長(zhǎng)，凝血功能受抑制，術(shù)后切口愈合不良等并發(fā)癥，影響病人早期下床，進(jìn)而影響胃腸功能，對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量造成了不良影響。

2 全子宮切除術(shù)造成低體溫發(fā)生的可能原因

2.1 麻醉因素

麻醉藥物可抑制體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，導(dǎo)致全子宮切除手術(shù)患者出現(xiàn)低體溫的重要原因。全身麻醉期間體溫的變化分為快速下降期、線性下降期和平臺(tái)期三個(gè)階段。全麻期間的第1個(gè)小時(shí)，熱量的重新分布使核心溫度快速下降1～1.5℃。全麻1小時(shí)后，90%的熱量通過(guò)皮膚散失超過(guò)了代謝產(chǎn)熱，核心溫度下降減慢接近線性。全麻后3～4小時(shí)，機(jī)體產(chǎn)熱和散熱處于平衡狀態(tài)，核心溫度不再減低，形成溫度平臺(tái)。區(qū)域麻醉抑制了正常神經(jīng)系統(tǒng)參與下的局部溫度調(diào)節(jié)反應(yīng)，阻斷了身體50%以上的神經(jīng)傳導(dǎo)[3]，進(jìn)一步增加了溫度調(diào)節(jié)的抑制。

2.2 手術(shù)因素

手術(shù)中主觀因素導(dǎo)致全子宮切除患者低體溫的一個(gè)重要原因。手術(shù)之前患者暴露皮膚與空氣中，加之冷消毒液對(duì)皮膚消毒會(huì)揮發(fā)帶走患者機(jī)體的一部分熱量；手術(shù)中，尤其是開腹手術(shù)暴露腹腔臟器、濕冷紗布擦拭止血及術(shù)中補(bǔ)液等，術(shù)中使用室溫液體沖洗腹腔、保護(hù)或擦拭器官用的濕紗布也容易導(dǎo)致患者體溫降低；手術(shù)切口大、時(shí)間長(zhǎng)、出血多、組織粘連重，體表暴露面積大，腸管、腹膜及腹腔內(nèi)容物暴露時(shí)間長(zhǎng)，都極易發(fā)生低體溫。

2.3 手術(shù)患者自身因素

大部分患者手術(shù)前因?qū)膊”旧?、手術(shù)方式及疾病預(yù)后不夠清楚，會(huì)產(chǎn)生緊張、恐懼等情緒，導(dǎo)致術(shù)前心理負(fù)擔(dān)較大，使血液重新分配，影響回心血量和微循環(huán)，使患者術(shù)前發(fā)生寒戰(zhàn)現(xiàn)象。

3 低體溫對(duì)全子宮切除術(shù)患者的結(jié)局影響

3.1 循環(huán)系統(tǒng)

手術(shù)低體溫患者易發(fā)生心肌缺血和室性心動(dòng)過(guò)速，當(dāng)核心溫度降低1.3℃時(shí)患者發(fā)生心臟并發(fā)癥的概率增加3倍。低體溫還可明顯增加患者體內(nèi)兒茶酚胺的含量，導(dǎo)致血管收縮，造成高血壓或心動(dòng)過(guò)速，加重心臟負(fù)擔(dān)。當(dāng)體溫降至28℃時(shí)，心律失常明顯增多，25℃以下進(jìn)入瀕死狀態(tài)，心臟驟停的發(fā)生率增加

3.2 神經(jīng)系統(tǒng)

所有恒定體溫均是神經(jīng)系統(tǒng)參與下機(jī)體產(chǎn)熱和散熱趨于平衡的結(jié)果。有研究顯示[4]，機(jī)體體溫每降低1℃，腦血流量會(huì)減少6～7%，溫度下降至34℃時(shí)，機(jī)體出現(xiàn)異常腦電波，進(jìn)一步下降到29℃以下，腦電波形持平。這會(huì)使麻醉藥物吸收能力增強(qiáng)，延遲蘇醒時(shí)間。蘇醒期間的殘留麻醉藥物再次對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)起作用，使患者出現(xiàn)煩躁不安、呼吸受抑制等麻醉意外。低體溫造成腦灌注血流減少，使患者對(duì)術(shù)后的意識(shí)、判斷力等認(rèn)知功能具有一定的改變，使神經(jīng)纖維的興奮性下降，傳導(dǎo)功能減弱，然而動(dòng)作電位增強(qiáng)會(huì)使傳入沖動(dòng)大大增強(qiáng)，從而誘發(fā)肌肉強(qiáng)直和陣發(fā)性肌陣攣。

3.3 凝血系統(tǒng)

低體溫對(duì)凝血系統(tǒng)有一定的影響。國(guó)外發(fā)現(xiàn)，隨著患者體溫升高，纖維蛋白原形成速度加快，患者遠(yuǎn)期血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)越高。低體溫還能直接損傷溫度依賴的凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)酶的功能，使參與許多酶的代謝反應(yīng)速度減慢，而且還增強(qiáng)抗凝血纖溶系統(tǒng)，可致DIC的發(fā)生，增加了術(shù)中、術(shù)后的出血。

3.4 呼吸系統(tǒng)

低體溫引起血液循環(huán)的異常、生化內(nèi)外環(huán)境改變?cè)斐裳鼙谕ㄍ感缘臏p弱，使肺部血管功能下降，供氧量減少，對(duì)缺氧的反應(yīng)性顯著降低。低體溫使支氣管擴(kuò)張，解剖死腔增大，降低呼吸中樞對(duì)CO2和O2的通氣反應(yīng)，氧解離曲線左移，使生理無(wú)效腔和解剖無(wú)效腔增加，不利于組織供氧。低體溫還會(huì)抑制咳嗽反射，增加了患者發(fā)生誤吸及吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。低體溫情況下，人體的血流量和通氣量比例異常，容易導(dǎo)致體內(nèi)外環(huán)境的缺氧狀態(tài)。

3.5 內(nèi)分泌系統(tǒng)

低體溫會(huì)導(dǎo)致內(nèi)分泌系統(tǒng)的紊亂，抑制胰島素的分泌，使甲狀腺激素、促甲狀腺激素、腎上腺素、多巴胺升高，容易導(dǎo)致患者高血糖的發(fā)生。

3.6 增加手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)

患者在手術(shù)的過(guò)程中產(chǎn)生的低體溫會(huì)引起外周血管收縮，皮下氧張力顯著降低，造成蛋白質(zhì)大量消耗，骨膠質(zhì)蛋白合成減少，導(dǎo)致人體免疫力下降，增加傷口感染率。低體溫可直接造成骨髓免疫功能下降，降低中性粒細(xì)胞的吞噬作用，阻滯了炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的發(fā)生，致使感染部位細(xì)菌增加，降低刀口愈合的速度和質(zhì)量。

3.7 增加寒戰(zhàn)風(fēng)險(xiǎn)

寒戰(zhàn)是由于交感神經(jīng)刺激所激發(fā)的不隨意肌肉活動(dòng)，使代謝率和氧耗量增加2～3倍。手術(shù)時(shí)腹腔室溫液體的沖洗、自身心理影響，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)失常，隨之血流循環(huán)、代謝、耗氧量等發(fā)生改變，降低人體中心體溫，引發(fā)人體的寒戰(zhàn)血流動(dòng)力學(xué)變化。

4 處理措施

4.1 及時(shí)檢測(cè)患者的體溫

手術(shù)中患者體溫變化較大，為了維持術(shù)中患者的體溫正常，手術(shù)的順利進(jìn)行，密切檢測(cè)術(shù)中患者的體溫變化情況，及時(shí)做到早發(fā)現(xiàn)早治療，盡可能早早保障手術(shù)患者的體溫正常。及時(shí)檢測(cè)術(shù)中患者的體溫，能及時(shí)觀察患者低體溫情況，可以及時(shí)給術(shù)中患者進(jìn)行保暖。

4.2 保持手術(shù)室的溫度

手術(shù)室溫度應(yīng)在手術(shù)開始30分鐘之前，將室內(nèi)溫度控制在22～24℃，相對(duì)濕度應(yīng)控制在60～70%，確保手術(shù)室的溫度處于一個(gè)穩(wěn)定而良好的狀態(tài)。因地區(qū)不同，溫度差異較大，可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整。

4.3 液體加溫

手術(shù)患者術(shù)中避免不了輸液，甚至可能輸血等，可直接造成手術(shù)患者低體溫的現(xiàn)象。對(duì)于胸、腹、盆腔的沖冼液適當(dāng)加溫，安全、可靠、舒適的液體溫度應(yīng)保持在36～37℃，不會(huì)影響藥物成分。有研究發(fā)現(xiàn)，輸入加溫的液體或加溫的沖洗液，可顯著降低手術(shù)中寒戰(zhàn)低體溫的發(fā)生率。當(dāng)靜脈輸入液體量≥500 mL時(shí)，輸液加溫器被推薦用于整個(gè)手術(shù)過(guò)程中。

4.4 對(duì)手術(shù)患者采取保溫措施

加強(qiáng)患者的保溫措施，術(shù)前對(duì)手術(shù)患者手術(shù)區(qū)域皮膚進(jìn)行消毒，動(dòng)作規(guī)范且快速，縮短消毒時(shí)間，減少蒸發(fā)散熱帶走患者機(jī)體一部分熱量。在手術(shù)的過(guò)程中，可以使用主動(dòng)性保溫的方法改善手術(shù)患者低體溫的情況，確保患者在手術(shù)中處于舒適、溫暖的狀態(tài)。但他們有各自優(yōu)缺點(diǎn)。目前較新保溫措施是暖腳寶腳套，將暖腳寶有毛毯的一面套入患者足部，能確?；颊咦愕准白惚惩耆幻焊采w，均勻受熱，腳板由發(fā)熱板全線路控溫，溫暖而不燙腳。這種方式安全可靠，對(duì)體溫下降有著很好的預(yù)防效果。

5 小 結(jié)

綜上所述，手術(shù)過(guò)程中低體溫對(duì)患者病理生理產(chǎn)生較大的影響，導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，包括心臟意外、術(shù)后手術(shù)部位的感染、凝血功能的改變以及麻醉藥物代謝的效果等等，除此之外對(duì)患者自身心理產(chǎn)生不良影響。因此加強(qiáng)患者手術(shù)低體溫的管理很有臨床意義，從而減少患者麻醉蘇醒的時(shí)間、住院的天數(shù)以及醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)患者術(shù)后良好的康復(fù)。