李雪鵬，王 濤

（1.青海大學(xué)研究生院，青海 西寧 810000；2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，青海 西寧 810000）

1 概 述

1.1 損傷機制

股骨頸骨折在中青年中多見于交通事故及高處跌落等高能量的直接損傷，在老年人中多發(fā)生于滑倒時間接暴力所致的低能量損失，患者多伴有骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)量下降，Jan等[1]的研究也闡明了老年人股骨頸骨折與骨質(zhì)疏松的關(guān)聯(lián)。

1.2 骨折分型

（1）依據(jù)骨折線解剖部位可將骨折分為頭下型、經(jīng)頸型、基底型，其中頭下型及經(jīng)頸型內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生的骨折不愈合或造成的股骨頭壞死等手術(shù)失敗率較高。

（2）Pauwels分型：即按Pauwels角（骨折線與水平線之間所成的角度）將股骨頸骨折分為：PauwelsⅠ（0°～30°）、Ⅱ（30°～50°）、Ⅲ（＞50°）三種類型。Pauwels角度越大，分型越高，骨折斷端的剪切力越大，其穩(wěn)定性也越差。在現(xiàn)實工作中由于患者體位難以固定，使其角度測量難度較大，因此臨床上想明確Pauwels分型存在一定的困難。為改善這一情況，Wang等[2]提出了改良版的Pauwels分型，也是根據(jù)Pauwels角將股骨頸骨折分三型，各分型的Pauwels角參考范圍也沒變化，但他改變Pauwels角的測量方式使改版后的Pauwels角測量相對更容易，但是此分型目前尚未得到相應(yīng)地認(rèn)識及使用。

（3）Garden分型：作為目前臨床最常用的分型方式，依據(jù)X線檢查分為四型：不完全骨折或嵌插型（GardenⅠ型）；完全骨折無移位型（GardenⅡ型）；完全骨折部分移位型（GardenⅢ型）；完全骨折，骨折完全移位型（GardenⅣ型）。近年來隨著相關(guān)研究的不斷深入，現(xiàn)在臨床上更傾向于將Garden分型歸為無移位型（GardenI型和II型）和移位型（GardenIII型和IV型）兩類。

（4）AO分型：此分類方法是根據(jù)股骨近端骨折的AO分型擴展而來，在此基礎(chǔ)上細分為：B1：頭下型，骨折輕度移位；31-B2：經(jīng)頸型；31-B3：頭下型，骨折移位明顯。由于此類分型繁雜，記憶也較困難，因此臨床上相對較少應(yīng)用。

隨著影像技術(shù)的不斷進步，臨床上又出現(xiàn)了很多新的分型方法，例如CT、DSA及動態(tài)MRI分型等，但它們在臨床的應(yīng)用過程中都存在各自的局限性，使它們并未能廣泛應(yīng)用。目前各類分型都不能做到完美，在臨床工作中我們需要綜合運用，精準(zhǔn)分型，為治療的選擇提供更好的依據(jù)。

2 保守治療

保守治療的方法主要為臥硬板床行患肢牽引，穿防旋鞋，告知患者定期復(fù)查X線片，一般只適用于無移位的 GardenⅠ、Ⅱ型，且全身情況較差，不能耐受手術(shù)或拒絕行手術(shù)的患者，往往不能取得令人滿意的結(jié)果，并且長時間的臥床容易使壓瘡、下肢深靜脈血栓等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，同時護理難度也大大增加。因此當(dāng)前普遍認(rèn)為無論何種股骨頸骨折，只要情況允許，多建議首選手術(shù)治療。

3 相關(guān)內(nèi)固定治療方法

3.1 單釘類內(nèi)固定

三刃釘是最早作為股骨頸骨折的內(nèi)固定物，能一定程度上增加骨折愈合機率，但它的缺點也比較多，由于打入螺釘操作相對暴力，打入時可能造成斷端分離，造成很高的內(nèi)固定失敗率，現(xiàn)已很少應(yīng)用于臨床。

3.2 多釘或針類內(nèi)固定

多釘（針）類內(nèi)固定物治療股骨頸骨折可經(jīng)皮穿入，創(chuàng)傷??；此類內(nèi)固定方式對股骨頸及股骨頭內(nèi)血管損傷較小，在一定程度上可防止術(shù)后股骨頭缺血壞死的發(fā)生，但由于其不能保證骨折斷端的穩(wěn)定性，不利于早期下地和功能鍛煉,并且總體上術(shù)后骨不連和后期股骨頭壞死發(fā)生率仍較高,現(xiàn)臨床上也多未應(yīng)用。

3.3 滑動螺釘加側(cè)方鋼板

該手段主要為動力髖螺釘（DHS），具有堅強固定、位置牢靠、頭釘在套管內(nèi)能進行滑動對斷端加壓、術(shù)后并發(fā)癥少、促進骨折愈合等優(yōu)點。但其需要切開復(fù)位，對軟組織損傷重，出血也較多，并且它的抗旋轉(zhuǎn)力也較差，雖然有學(xué)者提出可在頭釘上加一顆防旋螺釘以提高抗旋轉(zhuǎn)能力，但過多的破壞骨小梁會減少股骨頭的血運，致使其晚期有著較高的股骨頭壞死率，這也限制了它的臨床應(yīng)用。

3.4 空心加壓螺釘內(nèi)固定

作為目前閉合復(fù)位術(shù)式常使用的內(nèi)固定材料，國際上通常選用三枚空心加壓螺釘以平行倒三角或正三角方式固定[3]?，F(xiàn)多推薦以倒三角分布打入三枚空心螺釘，可以使骨折斷端的牢固性增強，并利于早期進行功能鍛煉和骨折愈合。但就當(dāng)前來說到底使用多少螺釘數(shù)仍有爭議，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者認(rèn)為[4]菱形打入四枚空心螺釘在穩(wěn)定性、預(yù)防骨愈合中股骨頸短縮、抗旋轉(zhuǎn)及剪切力等方面均比三枚的好，但尚需進一步的研究證實。通常此類內(nèi)固定方式缺陷主要有對骨質(zhì)疏松患者往往固定不牢和對嚴(yán)重的粉碎性骨折難以適用，并且解剖復(fù)位多較難在閉合復(fù)位時達成?？墒蔷C合考慮到它多方面的優(yōu)點，其仍常為治療股骨頸骨折的第一選擇。

3.5 骨瓣移植加空心拉力螺釘固定

通過帶血管蒂或肌蒂的骨瓣移植加空心拉力螺釘來治療股骨頸骨折，能為術(shù)后股骨頭周圍組織提供良好的血液供應(yīng)，改善缺血，為術(shù)后骨折的愈合過程提供良好的生物學(xué)環(huán)境，因此能有效促進骨折的愈合，并且能減少術(shù)后股骨頭發(fā)生壞死的幾率，但是其也可能存在著遠期血液供應(yīng)終止的風(fēng)險。因此目前此類方法多應(yīng)用于陳舊性股骨頸骨折或骨不連及股骨頭壞死早期，針對此手段在股骨頸骨折中的進一步應(yīng)用，還需要更多的研究去證實。

3.6 髓內(nèi)釘

目前髓內(nèi)釘固定主要應(yīng)用于股骨粗隆間骨折，單獨用于治療股骨頸骨折的情況較少。有報道指出股骨頸骨折伴同側(cè)股骨干骨折的青壯年患者，應(yīng)用髓內(nèi)釘固定治療后，能獲得不錯的治療效果，但在臨床中該手段病例報道較少，應(yīng)用也少。髓內(nèi)釘固定股骨頸雖有很多優(yōu)勢，但往往也會造成較大的損傷和較多的隱形失血，特別針對老年患者，多不考慮使用。

綜上所述，股骨頸骨折的傳統(tǒng)保守治療常造成患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥，使得內(nèi)固定手術(shù)成為其常規(guī)治療方式，目前報道的方法雖然較多，但需醫(yī)師根據(jù)患者自身各方面情況綜合評判選擇合適的治療方法[5]，同時還需要臨床醫(yī)師在工作中不斷創(chuàng)新和改進治療方式，以使患者得到更好的治療效果。