楊 鵬

( 鞍山市雙山醫(yī)院骨科 ， 遼寧 鞍山 114000 )

脊柱后路手術(shù)是臨床治療腰椎、腰頸椎損傷和骨病的重要術(shù)式之一，對促進患者脊柱解剖功能恢復(fù)具有重要意義，然而腦脊液漏和硬脊膜破裂是臨床脊柱手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥，一旦處理不當(dāng)會引起局部感染和切口不愈合，甚至導(dǎo)致顱內(nèi)和椎管內(nèi)感染，對患者手術(shù)治療效果和預(yù)后生活質(zhì)量帶來不利影響[1]。因此，臨床積極處理脊柱后路手術(shù)術(shù)后腦脊液漏和硬脊膜破裂是骨科臨床關(guān)注的焦點問題。目前，關(guān)于脊柱后路手術(shù)后硬脊膜破裂修補方式較多，尚無統(tǒng)一方法。本研究探討脊柱后路手術(shù)并發(fā)硬脊膜破裂的綜合處理措施，旨在提高脊柱后路手術(shù)并發(fā)硬脊膜破裂臨床療效提供參考意見，現(xiàn)將相關(guān)研究內(nèi)容總結(jié)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2017年1月-2017年12月在我院行脊柱后路手術(shù)并發(fā)硬脊膜破裂的80例患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組40例和觀察組40例。對照組中男性24例，女性16例，年齡范圍為23-68歲，平均年齡為(48.5±2.5)歲，原發(fā)疾病為頸椎后韌帶鈣化8例、頸椎管內(nèi)硬膜下占位7例、頸脊髓損傷5例、胸椎管內(nèi)硬膜下占位7例、胸椎管狹窄并黃韌帶鈣化13例；手術(shù)術(shù)式：硬膜內(nèi)手術(shù)18例、硬膜外手術(shù)22例；觀察組中男性27例，女性13例，年齡范圍為21-69歲，平均年齡為(48.3±2.8)歲，原發(fā)疾病為頸椎后韌帶鈣化11例、頸椎管內(nèi)硬膜下占位5例、頸脊髓損傷8例、胸椎管內(nèi)硬膜下占位9例、胸椎管狹窄并黃韌帶鈣化7例，手術(shù)術(shù)式：硬膜內(nèi)手術(shù)21例、硬膜外手術(shù)19例。2組患者一般資料間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 方法：對照組采取常規(guī)處理包括簡單心理安慰、指導(dǎo)檢查和并發(fā)癥處理等。觀察組在此基礎(chǔ)上采取綜合處理，具體內(nèi)容如下：(1)術(shù)中處理。手術(shù)操作醫(yī)生術(shù)中需仔細檢查手術(shù)部位，對撕裂的硬脊膜及時處理，盡量做到1期修復(fù)，對少量硬脊膜缺損、單純硬脊膜切開和撕裂患者予以prolene線持續(xù)鎖邊縫合，對撕裂口較小者選取椎管內(nèi)脂肪組織予以覆蓋，對撕裂缺損面積較大且不能直接縫合者予以筋膜組織或硬脊膜補片修補；在修復(fù)體表面局部噴灑生物蛋白膠，并放置多側(cè)孔引流管，與血漿引流袋相連接行平壓引流，關(guān)閉肌層，勿留死腔，對皮膚層、皮下層和筋膜層進行嚴密縫合。(2)術(shù)后處理。首先為患者去枕平臥，對術(shù)后當(dāng)天引流量超過300ml者，選取合適體位，如頸椎手術(shù)以俯臥位或頭高腳低位，胸腰椎手術(shù)者以頭低足高體位，放置引流管，床邊低位放置；每天記錄傷口引流情況，加強營養(yǎng)支持和補充電解質(zhì)，對于腹壓較高者予以止咳和通便治療，選用能透過血腦屏障的抗菌藥物(頭孢曲松或頭孢呋辛)預(yù)防術(shù)后感染，甘露醇降低顱內(nèi)壓；待術(shù)后切口纖維基本連接后將引流管拔除，并縫合引流口和加壓包扎，及時換藥并關(guān)注切口情況。

3 觀察指標：比較2組患者切口愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、患者治療滿意度。其中并發(fā)癥包括頭痛、眩暈和切口感染等。治療滿意度采用我院自制的調(diào)查表進行評估，總分為100分，評分越高即滿意度越高。

5 結(jié)果

5.1 2組患者切口愈合時間比較：觀察組患者切口愈合時間(16.83±3.32)天，較對照組患者切口愈合時間(23.90±4.21)天明顯降低，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.340，P=0.000)。

5.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組患者術(shù)后發(fā)生頭痛1例；對照組患者術(shù)后發(fā)生頭痛3例，眩暈2例，切口感染1例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.5%(1/40)，較對照組并發(fā)癥發(fā)生率15.0%(6/40)明顯減少，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=3.914，P=0.048)。

5.3 2組患者處理措施滿意度評分比較：觀察組患者對處理措施滿意度評分(92.4±4.4)分，明顯高于對照組的(87.9±6.7)分，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.551，P=0.000)。

討 論

硬脊膜破裂是脊柱后路手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已明確其發(fā)病機理，認為與硬脊膜鈣化或粘連、手術(shù)損傷和外界不可抗損傷等因素密切相關(guān)。目前臨床處理脊柱后路術(shù)后硬脊膜破裂的方式較多，有研究顯示，對頸前路后縱韌帶骨化切除術(shù)術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏和硬脊膜破裂患者實施反復(fù)穿刺抽吸以及加壓包扎治療臨床療效較好。李波等[2]研究發(fā)現(xiàn)，脊柱后路手術(shù)治療的脊柱骨折患者術(shù)后多會合并硬脊膜破裂，而采取積極術(shù)中和術(shù)后處理，能有效提高治療效果和促進裂口愈合。

本研究對脊柱后路手術(shù)并發(fā)硬脊膜破裂患者采取綜合處理，包括盡量修復(fù)硬脊膜，無負壓引流，術(shù)后盡早拔除引流管，縫合加壓包扎管口等。并與常規(guī)處理進行比較，結(jié)果顯示，觀察組患者切口愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組明顯減少，患者滿意度評分明顯高于對照組(P<0.05)；以上結(jié)果與皮海菊等[3]研究報道結(jié)論相類似。結(jié)合本次研究結(jié)果對脊柱后路手術(shù)并發(fā)硬脊膜破裂采取的綜合處理要點進行總結(jié)，包括以下幾點：(1)使用椎板咬骨鉗咬除黃韌帶和椎板前，需對覆蓋在硬膜上的韌帶和椎板與硬膜相分離，防止硬脊膜卡于骨質(zhì)與咬骨鉗之間；確保脊柱穩(wěn)定情況下，盡量讓手術(shù)操作區(qū)域內(nèi)的硬脊膜充分暴露；翻修脊柱手術(shù)時，需顯露擴大至無疤痕粘連的正常硬脊膜；(2)術(shù)中根據(jù)患者實際情況選擇合適的縫合方式，引流時不推薦采取負壓引流，可選用多側(cè)孔的硬質(zhì)引流管；(3)術(shù)后予以積極補充水電解質(zhì)、脫水、抗感染和調(diào)節(jié)體位等處理，同時根據(jù)患者實際情況術(shù)后早期拔除引流管。

綜上所述，綜合處理能有效促進脊柱后路手術(shù)并發(fā)硬脊膜破裂患者切口愈合、降低并發(fā)癥發(fā)生率以及提高滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。