陳 林 張 軍(通訊作者)( 遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科 ， 貴州 遵義 563000 )

脊柱結(jié)核是常見(jiàn)的肺外結(jié)核病，占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的40%-50%[1]。大部分脊柱結(jié)核患者可通過(guò)結(jié)核藥物的治療而治愈，但對(duì)于一些嚴(yán)重的脊柱結(jié)核，在化療的同時(shí)仍然需通過(guò)手術(shù)清除結(jié)核病灶來(lái)促進(jìn)結(jié)核的治愈。對(duì)于需要手術(shù)治療的脊柱結(jié)核患者，術(shù)前應(yīng)該規(guī)范化抗結(jié)核藥物治療2-4周，但患者出現(xiàn)脊髓神經(jīng)功能障礙是進(jìn)行積極手術(shù)治療的適應(yīng)證，尤其對(duì)于脊髓神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化加重的患者，如不能在有效的抗結(jié)核藥物的保護(hù)下盡早手術(shù)干預(yù)搶救神經(jīng)功能，將會(huì)造成神經(jīng)功能不可逆的損傷[2]，由此出現(xiàn)了一系列術(shù)前短程化療的方案；對(duì)于術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)的化療時(shí)間是9-24個(gè)月，能夠有效的治愈結(jié)核，但是抗結(jié)核治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、患者服藥不規(guī)律、監(jiān)督困難、抗結(jié)核藥物的副作用多、常常因?yàn)楦喂δ軗p害而停藥[3]，鑒于標(biāo)準(zhǔn)化療方案的不足，許多學(xué)者進(jìn)行了縮短術(shù)后抗結(jié)核治療療程的研究，本文就關(guān)于脊柱結(jié)核術(shù)前短程化療及術(shù)后超短程化療的研究進(jìn)展綜述如下。

1 術(shù)前短程化療：在脊柱結(jié)核外科手術(shù)前，關(guān)于術(shù)前抗結(jié)核藥物治療時(shí)間的長(zhǎng)短是爭(zhēng)議的熱點(diǎn)，爭(zhēng)論的問(wèn)題在于提早手術(shù)是否會(huì)造成結(jié)核桿菌在體內(nèi)的播散[2]，是否會(huì)引起結(jié)核性腦膜炎以及是否會(huì)引起脊柱結(jié)核的復(fù)發(fā)？成為脊柱結(jié)核手術(shù)治療中所面對(duì)的問(wèn)題。金大地[4]提出：脊柱結(jié)核手術(shù)治療前，抗結(jié)核治療至少應(yīng)用4-6周，這樣才能基本上滿足抑制和控制體內(nèi)結(jié)核桿菌的活動(dòng)，讓患者一般情況有所緩解，有助于手術(shù)治療的安全性和脊柱結(jié)核的治愈。秦世炳、宋言崢等[5]報(bào)道國(guó)內(nèi)術(shù)前抗結(jié)核治療時(shí)間最短為2周，目前大多學(xué)者公認(rèn)的術(shù)前抗結(jié)核治療時(shí)間是4周左右，筆者認(rèn)為，實(shí)施手術(shù)前足夠的抗結(jié)核治療時(shí)間對(duì)控制脊柱結(jié)核病變進(jìn)展有利，并能提高手術(shù)安全性。Benli[6]報(bào)告了63例Pott病患者，其中除發(fā)展或證實(shí)需要緊急減壓的進(jìn)行性神經(jīng)功能缺損的患者外，其余患者在手術(shù)前進(jìn)行了3周的抗結(jié)核藥物治療。術(shù)前應(yīng)用2-4周[7-9]的抗結(jié)核藥物治療是較多專家認(rèn)可的方法，但目前并無(wú)明確的研究解釋其必要性。張宏其[10]通過(guò)PCR技術(shù)檢測(cè)外周血結(jié)桿菌DNA含量，得出結(jié)論術(shù)前抗結(jié)核治療<2周、紅細(xì)胞沉降率(ESR)高于正常值的患者，行手術(shù)治療，并未發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌在體內(nèi)的播散。Alici E[11]對(duì)434例經(jīng)手術(shù)治療的椎體結(jié)核患者進(jìn)行回顧性分析，并著重分析術(shù)前化療時(shí)間。其中，376例接受了4周的異煙肼，利福平和乙胺嘧啶化療方案，術(shù)后隨訪觀察到2例復(fù)發(fā)。其余58例接受了相同化療方案并在入院化療6-18小時(shí)為挽救神經(jīng)功能而手術(shù)，在術(shù)后未發(fā)生脊柱結(jié)核的復(fù)發(fā)，作者得出結(jié)論：如果術(shù)中可以進(jìn)行徹底的清創(chuàng)并且去除所有壞死和感染的組織，則術(shù)前化療時(shí)間可以明顯縮短，隨著脊柱結(jié)核手術(shù)專業(yè)知識(shí)的逐漸完善，該方案可用于接受除神經(jīng)損傷以外的具有手術(shù)指征的脊柱結(jié)核患者，允許短期化療后手術(shù)治療。薛忠林[12]在對(duì)16例脊柱結(jié)核患者行HRES四聯(lián)化療1周后行前路單釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后常規(guī)抗結(jié)核治療1年，得出結(jié)論：術(shù)前短期化療對(duì)手術(shù)療效無(wú)明顯影響，但能縮短患者術(shù)前承受痛苦的時(shí)間。Ma Y Z[13]回顧性分析了217名脊柱結(jié)核成人患者，平均年齡39歲(16-67歲)胸椎和腰椎結(jié)核患者，其中27例術(shù)前給予異煙肼，利福平，吡嗪酰胺和乙胺丁醇常規(guī)化療方案的6-18小時(shí)內(nèi)接受了神經(jīng)功能損害手術(shù)，術(shù)后未發(fā)生脊柱結(jié)核的復(fù)發(fā)。李娟等[14]對(duì)58例脊柱結(jié)核患者術(shù)前抗結(jié)核藥物治療1-2周，在一般情況好、紅細(xì)胞沉降率(ESR)和C反應(yīng)蛋白平穩(wěn)或降低的情況下予以手術(shù)治療，也未發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌播散的情況。Yin[15]等對(duì)31例脊柱結(jié)核的患者術(shù)前化療3-17天，平均6.6天，術(shù)后并沒(méi)有發(fā)生結(jié)核分枝桿菌播散。Segreto[16]等人回顧性分析了34465名脊柱結(jié)核并接受手術(shù)治療的患者，得出結(jié)論：在入院后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急診手術(shù)的脊柱結(jié)核患者較術(shù)前化療時(shí)間依次增多的患者更有可能獲得理想的結(jié)果，手術(shù)延遲的患者發(fā)生并發(fā)癥，死亡率和出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

2 術(shù)后超短程化療：傳統(tǒng)的術(shù)后抗結(jié)核治療方案是短程化療和標(biāo)準(zhǔn)化療，其中短程化療的療程為6-9個(gè)月、標(biāo)準(zhǔn)化療的療程為12-18個(gè)月[3]。在初治肺結(jié)核的治療過(guò)程中，Kreis等應(yīng)用<6個(gè)月的超短程化療方案，獲得了初步的成功[17]。在有關(guān)脊柱結(jié)核術(shù)后超短程化療的探索中，劉宏等人[18]選取收治的脊柱結(jié)核患者，隨機(jī)均分為2組，其中一組術(shù)后行標(biāo)準(zhǔn)化療，另一組術(shù)后行超短程化療,方案為2SHRZ/2-4HRZ，療程4-6個(gè)月。得出結(jié)論：脊柱結(jié)核手術(shù)中將結(jié)核病灶徹底清除聯(lián)合術(shù)后超短程抗結(jié)核藥物治療脊柱結(jié)核,取得了滿意的效果，且副作用發(fā)生率更低。金衛(wèi)東等人[19]將116例徹底行病灶清除的患者，術(shù)后應(yīng)用3-4.5個(gè)月化療方案，化療期間全程監(jiān)督。得出結(jié)論：在徹底結(jié)核病灶清除的條件下，全程督導(dǎo)化療，術(shù)后3-4.5個(gè)月的超短程化療方案是可行的。鄭義榮[20]提出：在脊柱結(jié)核治療中，手術(shù)聯(lián)合超短程化療方案是可行的，且藥物不良反應(yīng)較少。施建黨等人[21]回顧性分析了226例脊柱結(jié)核患者,評(píng)估超短程化療組與標(biāo)準(zhǔn)化療組的療效區(qū)別，得出結(jié)論：在手術(shù)中徹底清除結(jié)核病灶并且嚴(yán)格把握超短程化療的適應(yīng)證，脊柱結(jié)核術(shù)后行超短程化療方案是可行的。

3 結(jié)語(yǔ)與展望：對(duì)于需要行手術(shù)治療的脊柱結(jié)核患者，需要個(gè)體化地掌握術(shù)前化療時(shí)間與化療方案以及給藥途徑，靈活把握手術(shù)時(shí)機(jī)，不應(yīng)該只是單純考慮化療時(shí)間，機(jī)械的看待問(wèn)題，應(yīng)該全面的看待問(wèn)題，是否用藥后結(jié)核中毒癥狀有所緩解，體溫是否下降低于37.5℃，血紅蛋白是否>100g/L，患者一般情況良好選擇手術(shù)則比較安全，對(duì)于患者出現(xiàn)神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化并截癱的患者，應(yīng)在術(shù)前強(qiáng)化抗結(jié)核治療后，一般情況良好后，為挽救神經(jīng)功能，應(yīng)積極手術(shù)治療?！皣?guó)際抗菌化療協(xié)會(huì)關(guān)于脊柱結(jié)核的熱門(mén)話題[22]”中提出脊柱結(jié)核治療中一個(gè)爭(zhēng)議的領(lǐng)域是最有利于患者的手術(shù)時(shí)機(jī)，之前的有關(guān)研究報(bào)告中，雖然一些作者發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)干預(yù)有優(yōu)勢(shì)，但其他人未能在研究中得出同樣的結(jié)果，所有這些研究都是局限的，它們通常是小樣本的回顧性分析，并且數(shù)據(jù)來(lái)自個(gè)體中心。對(duì)于脊柱結(jié)核術(shù)后患者的超短程化療，在手術(shù)中徹底清除結(jié)核病灶并且嚴(yán)格把握超短程化療的適應(yīng)證,脊柱結(jié)核術(shù)后行超短程化療方案是可行的，彌補(bǔ)了抗結(jié)核治療療程過(guò)長(zhǎng)、患者服藥不規(guī)律、監(jiān)督困難、抗結(jié)核藥物的副作用多的不足。但同術(shù)前短程化療目前研究現(xiàn)狀相似，有關(guān)術(shù)后超短程研究通常是小樣本的回顧性分析，并且數(shù)據(jù)來(lái)自個(gè)體中心，結(jié)論的可靠性還有待商榷。目前對(duì)于患者的術(shù)前短程化療時(shí)間以及術(shù)后超短程化療時(shí)間的相關(guān)研究還比較匱乏，有待繼續(xù)探索。