肖秀華 石翠玲 王萍 苗傳玉 (淄博市第一醫(yī)院耳鼻喉科，山東 淄博 255200)

隨著老齡化的到來，人們的聽覺系統(tǒng)也會衰老而引起感音神經(jīng)性耳聾，出現(xiàn)一定的功能障礙，從而引起聽力的下降〔1〕。主要影響因素包括：遺傳因素、生活環(huán)境、精神狀態(tài)、身體情況等。目前發(fā)現(xiàn)，長期暴露在噪音環(huán)境下，或者嗜煙酒者，長期慢性消耗性疾病和心腦血管病人更容易發(fā)作老年性耳聾〔2〕。臨床表現(xiàn)多以雙耳漸性聽力下降，包括低音聽不見、高音不喜歡聽等，進行性的語言交流障礙，耳鳴為主要表現(xiàn)，影響著患者的語言功能，認知功能，和個人生活質(zhì)量，甚至會出現(xiàn)心理疾病和人格障礙。在以后的25年里,中國60歲及以上的老年人在我國人口中的構(gòu)成比例預(yù)計將增加一倍以上，從2010年的1.68億(12.4%)增長到2040年的4.02億(28%)〔3〕，其中30%～60%的老年人存在不同程度的聽力障礙。

由于人民生活水平和健康意識的不斷增強，“提高健康教育、預(yù)防疾病、促進健康”成為目前很多慢性病的主要預(yù)防途徑。而對于老年性耳聾，健康教育也在治療過程中發(fā)揮著越來越重要的意義。而由于我國老年人多為1960年之前出生(>60歲),文化程度不同，接受老年性耳聾的健康教育程度也存在著非常達到差異，所以這就要求根據(jù)不同的文化程度采取“因材施教”的健康教育方法，取得最好的治療和預(yù)防效果。

本文主要探討對于不同文化程度的老年耳聾性患者進行分層次路徑的健康宣教的對老年性耳聾的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年3月到2019年9月，在淄博市第一醫(yī)院耳鼻喉科門診60歲及以上的符合老年性耳聾診斷標準〔4〕的患者186例，平均年齡(70.8±8.57)歲，男100例，女86例；文化程度：初中及以下文化106例，中專及高中67例，大專及以上13例。患者均未接受過老年性耳聾相關(guān)疾病的全面系統(tǒng)教育。隨機分為觀察組和對照組各93例,兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。納入標準：①簽署知情同意書愿意參加本研究，家庭居住地址便于后續(xù)隨訪等工作；②年齡>60歲。排除標準：①其他原因?qū)е碌亩@(感染、藥物等)；②有嚴重的認知功能障礙；③心、肺、肝、腎等器質(zhì)性疾病史。

表1 兩組一般資料

1.2方法 對照組采用常規(guī)的方法和宣傳教育方法，如發(fā)放老年聽力障礙相關(guān)知識的健康教育資料，定期隨訪，并對患者及家屬的問題進行解答。觀察組患者在入院后，會采用問卷調(diào)查的方式對患者及家屬進行調(diào)研，內(nèi)容包括：①一般情況：姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、疾病過往史；②老年耳聾性患者對于健康教育內(nèi)容的需求；③老年耳聾性患者對于健康教育方式的需求。在患者入院后，由專業(yè)的護士負責發(fā)放調(diào)查問卷，向患者說明調(diào)查問卷的填寫說明，由患者根據(jù)自身情況獨立完成，如不識字不能自行填寫者，可由護士來說明并口述得到患者的口答，調(diào)查者代為填寫并回收。發(fā)放調(diào)查問卷93份，回收有效調(diào)查問卷93份，回收率為100%。

根據(jù)患者和家屬的教育需要，確定好教育和執(zhí)行目標，選擇恰當?shù)慕逃椒?，根?jù)SMART原則(S=Specific,M=Measurable,A=attainable,R=Relevant,T=Time-bound)的要求，該目標是具體的、可以衡量的、可以達到的、與其他目標具有一定的相關(guān)性、有明確的截止日期。醫(yī)院的醫(yī)師及社區(qū)護士，康復(fù)師等組成健康小組，按照不同的文化程度來設(shè)置不同的教育路徑，對病人和家屬進行有針對性的、系統(tǒng)的、連續(xù)的健康教育。高中及以上文化程度患者教育路徑設(shè)計:①評估病人和家屬的健康教育的需求;②講解老年性耳聾的病因、治療方法和康復(fù)等保健知識(定期知識講座+社區(qū)宣傳板報);③介紹助聽器的使用、維護、注意事項以及故障排除等;④病人記錄助聽器使用感受日記，提供反饋，以便更好地制定教育策略和方法;⑤幫助患者建立對助聽器和疾病恢復(fù)的合理期望值，心理健康教育;⑥幫助建立良好的適應(yīng)性訓(xùn)練，佩戴時間隨著適應(yīng)性增強而遞增，從1～2 h/d，1 w后增加至4～6 h/d，再遞增至6～8 h/d，直到全天佩戴(除睡眠外);⑦指導(dǎo)病人學(xué)習聽電視或者廣播中的聲音;⑧社區(qū)病友交流，鼓勵參與社會公益活動。方法：①～③集中授課，發(fā)放相關(guān)的健康教育資料;④～⑥示范講解，個別指導(dǎo);⑦～⑧集中授課，示范講解等。初中及以下文化程度患者教育路徑設(shè)計：①評估病人和家屬的健康教育的需求；②講解老年性耳聾的病因、治療方法和康復(fù)等保健知識(定期知識講座+社區(qū)宣傳板報)；③助聽器的功能，演示佩戴，維護及注意事項等；④幫助患者建立對助聽器和疾病恢復(fù)的合理期望值；⑤建立佩戴助聽器的適應(yīng)性訓(xùn)練，可采用社區(qū)交流時進行訓(xùn)練；⑥社區(qū)病友交流，鼓勵參與社會公益活動；⑦建立病友群，加強病友之間的交流。方法：①～③集中授課，發(fā)放相關(guān)健康教育的資料；④～⑤示范講解，個別指導(dǎo)；⑥～⑦示范講解，討論并行。要求兩組于初次診斷的3個月后進行隨訪調(diào)查問卷。

1.3觀察評價指標 (1)老年性耳聾相關(guān)知識掌握率。本院自行設(shè)計健康教育效果評價表，包括病因，預(yù)防保健(飲食，運動，佩戴助聽器等內(nèi)容)共20題，滿分100分。于患者3個月隨訪時進行調(diào)查問卷的填寫，不識字的患者可聽醫(yī)護人員的敘述進行問答進行調(diào)查。(2)生活質(zhì)量和心理反應(yīng)評估：采用健康調(diào)查簡表(SF-36)和焦慮自評量表(SAS)進行患者生活質(zhì)量和心理狀態(tài)的評價。SF-36包括軀體功能、角色、肢體疼痛、總的健康狀況、活力、社會功能、情緒角色和心理衛(wèi)生等8個領(lǐng)域；自行評分，觀察生活自理能力。(3)治療依從性：根據(jù)服藥依從性量表(Morisky)問卷調(diào)查其佩戴助聽器的依從性。問卷內(nèi)容包括：①你是否有忘記佩戴助聽器的經(jīng)歷？②你是否有時候不注意佩戴助聽器？③當你自覺癥狀有所改善時，是否停藥？④當你佩戴后自覺癥狀更壞時，是否曾停藥？記錄觀察組和對照組的評分，回答“是”為0分，“否”為1分，最后總分為4分者依從性好。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件進行配對t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1健康教育效果評分 觀察組對于知識的掌握程度明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組健康教育效果評分(n,n=93)

2.2SF-36評分和SAS評分 觀察組SF-36顯著高于對照組，SAS評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3佩戴助聽器的依從性 觀察組依從性優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組SAS、SF-36評分及佩戴助聽器的依從性比較

3 討 論

3.1不同文化程度的老年性耳聾患者對于健康教育的需求和內(nèi)容不同 老年患者由于文化程度的分化嚴重，所以導(dǎo)致對于疾病的知識和治療理念的理解和接受程度不統(tǒng)一，由于老年性耳聾的病因比較復(fù)雜，也歸于很多因素的影響，所以在發(fā)病過程中，許多患者出現(xiàn)精神緊張，焦慮程度日益嚴重的狀態(tài)〔5，6〕。如果文化程度較高，包括中專，高中、大專及以上患者知識水平較高的患者，對于疾病的發(fā)生的病因、危險因素、治療手段、并發(fā)癥預(yù)防等急迫地想要了解，同時也需要心理的疏導(dǎo)來緩解病人的壓力〔7〕，文化程度較高的病人現(xiàn)在可以隨時使用互聯(lián)網(wǎng)等問詢疾病相關(guān)的知識，獲取的知識未必和自己的現(xiàn)狀匹配，所以更容易產(chǎn)生焦慮和恐懼的心理，使病情加重〔8〕。而初中以下水平的患者由于其文化水平較低，另外生活方式及價值觀的差異比較大，反而對疾病的了解的愿望并不那么強烈，對健康的理解在于身體無五臟六腑的器質(zhì)性疾病即可，且對于心理狀態(tài)和精神因素對健康的影響的重要性的認知不足，所以對心理干預(yù)的需求非常少。

3.2不同文化程度的老年性耳聾患者對于健康教育的方式需求和偏好不同 文化程度高的患者常常會通過網(wǎng)絡(luò)、電視、書籍等方式對老年性耳聾的病因等知識有了一個初步的了解和認識，但缺乏系統(tǒng)的認知，所以希望有專業(yè)的醫(yī)護人員給予指導(dǎo)〔9〕?？梢酝ㄟ^開展專題講座、知識問答、板報宣傳等模式進行知識的系統(tǒng)化學(xué)習。而初中及以下文化程度較低的患者，由于一些老年患者不識字，便無法通過網(wǎng)絡(luò)和書籍等方面去了解疾病的相關(guān)知識，所以更喜歡通過“病友群”這種現(xiàn)身說法的直接方式獲得經(jīng)驗，更易于理解和接受。包括佩戴助聽器的適應(yīng)性，往往文化程度較低的患者都是通過病友的恢復(fù)狀態(tài)獲得信心而堅持佩戴的。

3.3不同文化程度的老年性耳聾患者進行不同路徑的宣傳教育 由于文化程度不同，對疾病的理解，診治的方法和必要性等認知都不同，所以醫(yī)護人員需要根據(jù)不同人群的特點采用不同的解決方案〔10～12〕。這樣可以更好的幫助患者加強對疾病的理解，為后續(xù)的治療，心理干預(yù)，佩戴助聽器的適應(yīng)性上打下良好的基礎(chǔ)。健康路徑的制定可以滿足健康教育的不同需求，可以使健康教育的執(zhí)行實現(xiàn)連續(xù)性和完整性，也讓專業(yè)小組的醫(yī)護人員可以明確分工，按照一定的標準對于病人進行專業(yè)詳細的輔導(dǎo)，避免重復(fù)和遺漏〔12，13〕。本研究中，根據(jù)不同教育路徑進行教育患者比統(tǒng)一常規(guī)教育患者的知識掌握度、SF-36評分、SAS評分及佩戴助聽器的依從性上都具有優(yōu)越性,而佩戴助聽器可以從根本上改變老年性耳聾的許多癥狀如耳鳴等〔14，15〕，可以幫助患者提高其生活質(zhì)量，同時減輕了許多因為生活不便而導(dǎo)致的心理壓力和心理問題。病人充分感受到助聽器給生活帶來的改變和便利，幫助他們克服溝通的交流障礙等，積極參加社區(qū)和集體活動，改善生活質(zhì)量。