李春華 李醫(yī)華 (延邊大學(xué) 附屬醫(yī)院，吉林 延吉 33000；醫(yī)學(xué)院)

老年癡呆是繼心腦血管疾病和惡性腫瘤后危害老年人健康的主要慢性疾病之一，其患病時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)展不可逆，常出現(xiàn)生活不能自理，意識(shí)混亂等現(xiàn)象，給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)〔1〕。中國(guó)癡呆診療指南(2012)指出〔2〕，癡呆是一種認(rèn)知功能障礙疾病，重視癡呆的二級(jí)預(yù)防，并進(jìn)行規(guī)范化管理，可降低或延緩癡呆的發(fā)生。輕度認(rèn)知障礙(MCI)是老年癡呆二級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)人群。以往關(guān)于MCI老年人認(rèn)知功能影響因素的研究多集中在多元回歸分析，很少深入挖掘各變量之間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)。而結(jié)構(gòu)方程模型可以清晰分析變量間的直接作用和間接作用，并探索多因果之間的關(guān)系，從而揭示變量間的內(nèi)在結(jié)構(gòu)關(guān)系〔3〕。本研究應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型分析社區(qū)輕度認(rèn)知障礙老年人認(rèn)知功能影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2014 年4～10月，在延吉市5個(gè)街道隨機(jī)抽取10個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行調(diào)查。發(fā)放調(diào)查問卷1 000份，有效問卷973份(97.3%)。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)共篩查出 MCI 患者187例(19.2%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①≥60歲的老年人；②符合中國(guó)防治認(rèn)知功能障礙專家組提出的標(biāo)準(zhǔn)；③意識(shí)清晰，語(yǔ)言表達(dá)清楚；④自愿參加本研究。排除診斷為老年癡呆和有精神障礙的患者。平均年齡(69.40±9.31) 歲；初中以下學(xué)歷 30例(16.1%)；無職業(yè)者21例(11.1%)；有抑郁的老人27例(14.4%)，平均(14.08±2.24)分；有睡眠障礙者35例(18.5%)，平均 (11.09±2.14)分。

1.2研究工具 ①一般資料調(diào)查表。由研究者自行編制，包括一般人口學(xué)特征(年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)等)，生活方式(吸煙、運(yùn)動(dòng)、睡眠等)。②蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)〔4〕。內(nèi)容包括7個(gè)維度，共30分，命名(3分)、記憶力(5分)、抽象能力(2分)、執(zhí)行能力(5分)、注意力(6分)、 語(yǔ)言(3分)、定向力(6分)，≥25 分屬于正常，15～24分屬于MCI范圍，<15分屬于癡呆。問卷經(jīng)預(yù)調(diào)查后，Cronbach α系數(shù)為 0.810。③老年抑郁量表(GDS)〔5〕是用于篩查老年人抑郁的自評(píng)量表。量表共30個(gè)條目，21～30分為中重度抑郁，10～20 分為輕度抑郁，<10分為無抑郁。問卷經(jīng)預(yù)調(diào)查后，Cronbach α系數(shù)為 0.850。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查

1.3.1血壓 由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員采用臺(tái)式水銀血壓計(jì)測(cè)量血壓。應(yīng)用《中國(guó)高血壓防治指南(2010年修訂版)》標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。

1.3.2血脂 采用 Rayto RT-200C plus 全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。參照中國(guó)成人血脂異常防治指南(2007版)血脂分層標(biāo)準(zhǔn)〔7〕。

1.4資料收集 由研究者及經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員完成資料收集，由研究對(duì)象自行填寫問卷。如無法自行填寫者，由調(diào)查員逐條向其詢問后填寫。生化指標(biāo)測(cè)量在經(jīng)調(diào)查者同意，并告知需禁食水8 h以上后，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員采集。

1.5統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行方差分析、t檢驗(yàn)、結(jié)構(gòu)方程模型分析。

2 結(jié) 果

2.1人口學(xué)特征、生活方式和慢性病的相關(guān)性分析 年齡、性別、職業(yè)、婚姻、文化程度、吸煙、睡眠、抑郁、運(yùn)動(dòng)、血壓和血脂與認(rèn)知功能相關(guān)(P<0.05)，見表1。

表1 不同變量輕度認(rèn)知障礙老年人MoCA評(píng)分比較分)

2.2MCI老年患者認(rèn)知功能影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型分析 MoCA 得分為內(nèi)生潛在變量,人口學(xué)特征、生活方式、慢性病為外生潛在變量，結(jié)合相關(guān)分析結(jié)果設(shè)定初始模型。根據(jù)修正指數(shù)對(duì)初始模型進(jìn)行修正，確立最終結(jié)構(gòu)方程模型見圖1。分析結(jié)果提示，χ2自由度比值(χ2/df)=1.100<3，P值=0.355，適配度指數(shù)(GFI)=0.987>0.9、調(diào)整 后適配度指數(shù)(AGFI)=0.971>0.9、標(biāo)準(zhǔn)適配度指數(shù)(NFI)=0.989>0.9、非規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)(TLI)=0.984>0.9、比較適配指數(shù)(CFI)=0.991>0.9、增值適配指數(shù)(IFI)=0.975>0.9、漸進(jìn)殘差均方和平方根(RMSEA) =0.018<0.08，該模型的擬合度較好。

圖1 社區(qū) MCI 老年人認(rèn)知功能影響因素標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)構(gòu)方程模型

2.3社區(qū) MCI 老年人認(rèn)知功能影響因素效應(yīng)值 本次研究發(fā)現(xiàn)，除吸煙、婚姻外，其他 6 個(gè)變量直接對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生影響?？傂?yīng)排在前3位的分別是抑郁(0.84)、血脂(0.83)、運(yùn)動(dòng)(0.78)，見表2。

表2 社區(qū) MCI 老年人認(rèn)知功能影響因素效應(yīng)分解表

3 討 論

老年人的認(rèn)知功能受多種因素影響〔8〕，而簡(jiǎn)單的回歸分析不能完整闡述其影響的過程。結(jié)構(gòu)方程模型是分析多個(gè)觀察變量之間相互關(guān)聯(lián)的研究方法，不僅能研究標(biāo)志變量，也可研究變量間的直接作用和間接作用。

抑郁是老年人群中最常見的精神疾患，直接危害老年人身心健康。國(guó)內(nèi)外研究表明，抑郁影響著老年人的認(rèn)知功能〔9，10〕。本研究路徑分析顯示，抑郁在影響老年人認(rèn)知功能的總效應(yīng)中排在第一位，不僅能直接影響認(rèn)知功能，也可通過運(yùn)動(dòng)、吸煙和睡眠間接影響認(rèn)知功能。抑郁作為最重要的中介變量，直接影響到老年人認(rèn)知功能。因此，重視老年人心理，加強(qiáng)溝通交流，充分發(fā)揮家庭功能作用，可使老年人的認(rèn)知功能進(jìn)入良好的循環(huán)狀態(tài)。

在生活方式中，運(yùn)動(dòng)對(duì)認(rèn)知功能影響的總效應(yīng)排在第三位。Heyn 等〔11〕的 meta 分析研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)對(duì)認(rèn)知功能的改善起到積極促進(jìn)作用，運(yùn)動(dòng)可以降低腦血管疾病和肥胖的風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)腦神經(jīng)功能。本研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)的老年人，MCI患病率較低，提示持續(xù)運(yùn)動(dòng)是老年認(rèn)知功能的保護(hù)因素。路徑分析顯示，運(yùn)動(dòng)能直接作用認(rèn)知功能，也可通過血脂、血壓中介因素對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生影響。因此保證足夠的運(yùn)動(dòng)量，也要控制老年人的血脂和血壓。而血脂和血壓在路徑圖中對(duì)認(rèn)知功能的影響排在了第二位和第五位，是重要的兩個(gè)中介變量。相關(guān)研究表明，血脂異常和血壓異常同時(shí)存在，是 MCI 的主要危險(xiǎn)因素〔12，13〕，長(zhǎng)期患有高血壓、高血脂可使腦動(dòng)脈硬化，血流灌注減少，細(xì)胞缺血缺氧，進(jìn)而神經(jīng)元功能受損，認(rèn)知功能下降。建議老年人應(yīng)合理控制血壓和血脂，對(duì)預(yù)防 MCI及其轉(zhuǎn)化癡呆有積極作用。

本研究路徑分析顯示，人口學(xué)變量中年齡和婚姻進(jìn)入了最終的路徑模型中。Frisoni 等〔14〕基線調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增高，MCI 的患病率也增高。劉彬等〔15〕在深圳調(diào)查顯示，>80歲年齡組的 MCI 的患病率是>60 歲年齡組的2倍。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡不僅對(duì)MCI有直接作用，也可通過睡眠中介因素對(duì) MCI 產(chǎn)生影響。提示雖然年齡是不可控制的因素，大腦功能會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而衰退，但如果能對(duì)中介因素睡眠進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，可降低老年人患 MCI 的風(fēng)險(xiǎn)。本研究還發(fā)現(xiàn)，喪偶老年人 MCI 患病率最高，與王艷等〔16〕研究結(jié)果一致。在路徑模型中，雖然婚姻不是直接因素，但可通過抑郁和睡眠兩個(gè)中介因素間接影響老年人認(rèn)知功能，如對(duì)喪偶老年人給予有效的心理、社會(huì)支持，提高其睡眠質(zhì)量，也可改善認(rèn)知功能。

總之，MCI 老年人認(rèn)知功能受多種路徑影響，社區(qū)衛(wèi)生部門應(yīng)從多途徑、多環(huán)節(jié)入手，制定相應(yīng)的干預(yù)方案，對(duì)降低和延緩老年癡呆的發(fā)生有重要意義。