郭玫 (復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院，上海 200031)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，人口老齡化的加劇及全民生活方式的改變，使得與年齡相關(guān)的慢性疾病負(fù)擔(dān)呈現(xiàn)加重的趨勢(shì)。 糖尿病及其并發(fā)的大血管、微血管及神經(jīng)系統(tǒng)的患病率逐漸上升，所產(chǎn)生的直接、間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)持續(xù)增加，且大多數(shù)老年患者有兩種及以上多種疾病共存的狀況，如糖尿病合并高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、骨質(zhì)疏松、腫瘤等，使得以糖尿病為代表的非傳染性慢性疾病的控制面臨非常嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。以各種生化指標(biāo)為指導(dǎo)進(jìn)行慢性疾病的控制已遠(yuǎn)無(wú)法滿足及面對(duì)老年患者所經(jīng)受的精神、認(rèn)知功能下降及社會(huì)等因素對(duì)健康的影響。世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)健康定義為健康不僅是指沒(méi)有疾病和身體缺陷，還要有完整的生理、心理狀況和良好的社會(huì)適應(yīng)能力。然而，就醫(yī)療實(shí)踐來(lái)講，不管患者的心理活動(dòng)是發(fā)病本身引起，還是由生活中其他事件引起，只要對(duì)疾病的發(fā)展和預(yù)后有影響，醫(yī)師都必須重視并作出適當(dāng)處理〔1〕。在診治糖尿病的過(guò)程中，臨床醫(yī)師常常只強(qiáng)調(diào)血糖、血壓、血脂的控制，而忽略患者生活質(zhì)量的改善。本文擬分析提高影響老年糖尿病生存質(zhì)量的因素。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2012年9月至2014年4月就診于寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌及綜合科門(mén)診及住院部的糖尿病患者218例。研究對(duì)象均符合1999年WHO規(guī)定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，要求研究對(duì)象能夠配合獨(dú)立回答問(wèn)題。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選患者簽署知情同意書(shū)。

1.2研究方法 使用自編調(diào)查問(wèn)卷對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查問(wèn)卷包括一般情況、2型糖尿病血糖情況、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)〔3〕、流調(diào)用抑郁自評(píng)量表(CES-D)〔4〕、慢性病6項(xiàng)目自我效能量表〔5〕、查爾森合并癥指數(shù)〔6〕、調(diào)研前對(duì)所有調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，以保證調(diào)查質(zhì)量。所有受試者應(yīng)獨(dú)立完成量表所有問(wèn)題，因文化程度或疾病原因無(wú)法獨(dú)立完成者，由調(diào)查者補(bǔ)充詢問(wèn)并記錄完成。

1.3研究工具 WHOQOL-BREF：共26個(gè)條目，每個(gè)條目分為1～5個(gè)等級(jí)評(píng)分，包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域及環(huán)境領(lǐng)域4個(gè)方面，每個(gè)方面得分通過(guò)標(biāo)化轉(zhuǎn)為百分制，得分越高，生活質(zhì)量越好。在我國(guó)糖尿病患者中的信度和效度研究表明內(nèi)部一致性評(píng)價(jià)Cronbach α為0.922，且有較高的結(jié)構(gòu)效度〔7〕。

CES-D：量表共20道題目，每道題評(píng)定一個(gè)癥狀，分別調(diào)查20項(xiàng)癥狀。量表評(píng)定按過(guò)去1 w內(nèi)出現(xiàn)相應(yīng)情況或感覺(jué)的頻度評(píng)定。此量表在國(guó)際上廣泛應(yīng)用于普通人群抑郁癥狀的篩查。在我國(guó),CES-D在臨床和大規(guī)模調(diào)查研究中也得到了廣泛使用,一項(xiàng)在全國(guó)21省39座城市納入16 047名普通人群樣本的研究表明，中文版CES-D是適用于我國(guó)不同年齡群體的可靠而有效的自評(píng)式抑郁癥狀的篩選工具。CES-D的Cronbach α為0.90〔8〕。

慢性病6項(xiàng)自我效能量表：由美國(guó)斯坦福大學(xué)病人教育中心研制，Lorig等〔9,10〕應(yīng)用于慢性病患者的測(cè)試及評(píng)估，該量表Cronbach α為0.88～0.95。此量表包括6個(gè)條目，是有關(guān)患者最近在處理一些問(wèn)題時(shí)的信心問(wèn)題，各數(shù)字表示患者解決一些問(wèn)題時(shí)的信心程度，1為完全沒(méi)信心，10為絕對(duì)有信心，由1～10信心程度逐漸遞增?？偡譃楦黜?xiàng)的平均分，1～4項(xiàng)反映癥狀管理自我效能(克服疲乏乏力、疼痛管理、情緒管理及其他機(jī)體不適的自信心)，5項(xiàng)、6項(xiàng)反映疾病共性管理自我效能(減少看醫(yī)生次數(shù)、按醫(yī)囑服藥)。

查爾森合并癥指數(shù)：是指除基礎(chǔ)疾病以外的其他器官或組織的損傷及異常，在老年患者中發(fā)生率較高，是以一項(xiàng)基于19種基礎(chǔ)疾病的情況進(jìn)行積分評(píng)價(jià)，其簡(jiǎn)單易用，通常被用來(lái)預(yù)測(cè)內(nèi)科患者的1年病死率及評(píng)價(jià)ICU危重患者的院內(nèi)病死率〔11〕。具體為心肌梗死、充血性心力衰竭、周圍性血管疾病、腦血管疾病、癡呆、慢性阻塞性肺病、結(jié)締組織疾病、消化性潰瘍疾病、肝臟疾病、糖尿病、中度到重度的慢性腎臟疾病、偏癱、白血病、惡性淋巴瘤、實(shí)體瘤、獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)等。

1.3數(shù)據(jù)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及一般線性回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1一般資料及WHO-BREF 生活質(zhì)量評(píng)分的性別差異 女性平均年齡、平均糖尿病病史與男性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。女性CES-D評(píng)分明顯高于男性(P<0.001)。男性自我效能平均值明顯高于女性(P<0.001)。且男性生活質(zhì)量總評(píng)分及各個(gè)維度評(píng)分均顯著高于女性(均P<0.05)。而體重指數(shù)(BMI)、合并癥指數(shù)、糖化血紅蛋白(HbA1c)無(wú)性別差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 一般資料及生活質(zhì)量的性別差異

2.2影響老年糖尿病患者生活質(zhì)量的因素及性別差異

2.2.1年齡及性別差異 隨著年齡的增長(zhǎng)，女性生活質(zhì)量總評(píng)分逐漸下降，而男性有增長(zhǎng)趨勢(shì)(P<0.05)。各個(gè)維度生活質(zhì)量中，女性隨著年齡增長(zhǎng)，其生理健康和心理健康明顯下降，尤其是≥80歲組，較其他兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，社會(huì)和環(huán)境領(lǐng)域在各年齡段差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而男性隨著年齡增長(zhǎng)，生理健康比較各年齡段無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；社會(huì)、心理和環(huán)境領(lǐng)域≥80歲組較其他兩組顯著增高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 影響老年糖尿病患者生活質(zhì)量的年齡及性別差異

2.2.2臨床因素及性別差異 糖尿病病史對(duì)男性生活質(zhì)量的影響較女性明顯。且病史5～10年組男性在生理、社會(huì)及環(huán)境領(lǐng)域生活質(zhì)量明顯高于<5年及>10年組(P<0.05)。而女性病史5～10年組僅在社會(huì)領(lǐng)域較其他兩組顯著增高(P<0.05)。女性患者BMI對(duì)生活質(zhì)量的影響較男性患者更為明顯。尤其在BMI≥28.0組，女性患者在生理、心理及環(huán)境領(lǐng)域生活質(zhì)量較其他兩組顯著下降(P<0.05)。HbA1c 7.0～7.9組男性患者在生理、心理、社會(huì)及環(huán)境領(lǐng)域的生活質(zhì)量顯著高于<7.0組及≥8.0組(P<0.05)。而對(duì)于女性患者，HbA1c<7.0組較其他兩組各領(lǐng)域生活質(zhì)量顯著增高(P<0.05)。

查爾森合并指數(shù)≥4及CES-D評(píng)分16～19及≥20分，男女患者總體、生理、心理、社會(huì)及環(huán)境各個(gè)層面的生活質(zhì)量均顯著下降(P<0.05)。自我效能越高者,其生活質(zhì)量總體、生理、心理、社會(huì)及環(huán)境各層面在男女患者均顯著增高(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 影響老年糖尿病患者生活質(zhì)量的臨床因素及性別差異

2.3影響老年糖尿病患者生活質(zhì)量的多因素分析 獨(dú)立影響老年糖尿病患者生活質(zhì)量顯著的負(fù)相關(guān)影響因素為HbA1c、CES-D評(píng)分及合并癥指數(shù)，正相關(guān)影響因素為自我效能，見(jiàn)表4。

續(xù)表3 影響老年糖尿病患者生活質(zhì)量的臨床因素及性別差異

表4 老年糖尿病患者生活質(zhì)量影響因素的多元線性回歸分析

3 討 論

目前，中國(guó)正處于人口老齡化加速發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，由于老年人機(jī)體功能衰退，臟器功能降低，免疫力低下，代謝平衡易被破壞等病理生理特點(diǎn)，且大多伴有認(rèn)知功能下降和肢體活動(dòng)障礙，多病并存是其特點(diǎn)。另外老年患者明顯受心理精神因素的影響。人在發(fā)病后會(huì)有各種心理反應(yīng)。社會(huì)-心理-生物學(xué)模式與衰老的關(guān)系，已越來(lái)越多被學(xué)者們認(rèn)可。研究表明，老年疾病70%～80%與心理精神因素有關(guān)〔1〕。 本研究表明應(yīng)用WHO-BREF評(píng)估老年患者的健康狀況能夠更全面地反映患者生理、心理健康及社會(huì)、環(huán)境的適應(yīng)能力。同時(shí)也表明隨著年齡增長(zhǎng)，男女性老年患者對(duì)所患糖尿病引起的生理、心理、社會(huì)及環(huán)境影響不同。男性較女性相對(duì)較樂(lè)觀?？傮w表明老年女性糖尿病患者的生活質(zhì)量評(píng)分低于男性患者。與國(guó)內(nèi)外類似的研究結(jié)果近似〔12～14〕。本研究還表明HbA1c的差異與女性的特點(diǎn)有關(guān)，女性患者一般對(duì)疾病及心理耐受差，情感更脆弱，比起男性來(lái)說(shuō)，她們對(duì)血糖的變化、癥狀的不舒服更敏感，心理壓力更大。

另外本研究表明，在不同的年齡分層，糖尿病病程、合并癥狀況及對(duì)疾病的自信心均對(duì)生活質(zhì)量的各個(gè)層面的影響有性別差異。本研究證實(shí)隨著年齡增長(zhǎng)老年女性糖尿病患者生理健康和心理健康明顯下降，尤其是80歲以后患者，較其他兩組有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，社會(huì)和環(huán)境層面的生活質(zhì)量在各年齡段無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此結(jié)果與女性隨著年齡增長(zhǎng)雌激素水平明顯下降，機(jī)體脂肪重新分布，患有心血管疾患及因心臟疾患死亡的風(fēng)險(xiǎn)增大有關(guān)〔15，16〕。而男性患者，隨著年齡增長(zhǎng)，其生理健康比較各年齡段無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其社會(huì)、心理和環(huán)境層面的生活質(zhì)量在80歲以上組較其他兩組顯著增高，可能與相對(duì)長(zhǎng)壽的老年男性患者經(jīng)濟(jì)、教育、基礎(chǔ)健康狀況及家庭環(huán)境較好有關(guān)，需進(jìn)一步研究。

自我效能是個(gè)體對(duì)自己執(zhí)行某一特定行為能力大小的主觀判斷。 即個(gè)體對(duì)自己執(zhí)行某一特定行為并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的自信心。自我效能高者生活質(zhì)量明顯增高，表明隨著年齡增長(zhǎng)，男女性老年患者對(duì)所患糖尿病引起的生理、心理、社會(huì)及環(huán)境影響是不同的。男性較女性相對(duì)較樂(lè)觀，有著更加積極的戰(zhàn)勝疾病的自信心，因而其各個(gè)層面的生活質(zhì)量均高于女性。此理論已在多個(gè)國(guó)家及地區(qū)的糖尿病控制中得到驗(yàn)證〔17～20〕。自我效能高的患者多數(shù)個(gè)性穩(wěn)定、心態(tài)平和，能較好處理糖尿病帶來(lái)的生活方式改變，對(duì)糖尿病自我管理充滿自信，因而其生活質(zhì)量較高。因此，應(yīng)用自我效能理論能夠有效提高糖尿病患者治療的依從性，使患者主動(dòng)參與自我控制血糖及情緒調(diào)節(jié)的管理中，進(jìn)而對(duì)提高生活質(zhì)量具有重要的實(shí)踐意義。

再者，BMI對(duì)女性老年糖尿病患者生活質(zhì)量的影響較男性顯著。肥胖女性老年糖尿病患者生活質(zhì)量評(píng)分明顯低于其他組，與其他研究結(jié)果一致，即使無(wú)糖尿病，肥胖女性的生活質(zhì)量評(píng)分也明顯減低〔21～23〕，表明適當(dāng)控制體重對(duì)改善女性患者生活質(zhì)量的重要性。

總體來(lái)說(shuō)，從不同層面增加患者戰(zhàn)勝疾病的自信心，調(diào)整情緒，控制體重及良好血糖的控制可明顯增加老年女性患者的生活質(zhì)量，對(duì)于老年男性糖尿病患者還需要加強(qiáng)糖尿病教育，增加患者對(duì)血糖及并發(fā)癥控制的重視，延長(zhǎng)預(yù)期壽命。 影響糖尿病患者生活質(zhì)量的因素是多方面的，提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)疾病康復(fù)是一個(gè)系統(tǒng)工程。 一方面需要社會(huì)進(jìn)一步完善醫(yī)療保障體系，提供系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)和家庭支持系統(tǒng)，促進(jìn)患者軀體疾病的康復(fù)和減少并發(fā)癥的發(fā)生；另一方面,加強(qiáng)心理和行為的健康教育，使患者正確認(rèn)識(shí)糖尿病，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，養(yǎng)成有益健康的生活方式，積極參加社會(huì)活動(dòng)，加強(qiáng)與社會(huì)和家人的溝通，建立良好的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，改善負(fù)性情緒狀態(tài)，降低疾病的損害，提高生活質(zhì)量。