楊 劍

(山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,山西 太原030013)

直腸脫垂也稱為直腸黏膜脫垂,導(dǎo)致該病的原因,包括高齡衰老、內(nèi)分泌異常、肥胖、女性產(chǎn)后盆底肌肉功能障礙及腹內(nèi)壓升高等,嚴(yán)重者可導(dǎo)致重度直腸脫垂,影響患者生活質(zhì)量及社會功能。該病屬于中醫(yī)“脫肛”范疇,脫肛以脾胃氣虛下陷為本,故中醫(yī)治療以補(bǔ)益脾胃之氣、升陽舉陷為總則。基于此,筆者采用補(bǔ)中益氣湯加減聯(lián)合艾灸百會治療直腸脫垂,取得較好的療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年2月至2019年2月在山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治療的直腸脫垂患者50例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組25例。對照組男12例,女13例;年齡23～64歲,平均(31.61±10.65)歲;病程6～12個月,平均(6.24±1.46)個月。觀察組男13例,女12例;年齡24～62歲,平均(31.54±10.52)歲;病程6～13個月,平均(6.25±1.44)個月。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《外科學(xué)》診斷[1]。①以腫物脫出肛門為主要癥狀,輕者排便時脫出、便后可自行回納,重者腫物頻繁脫出肛門,腫物體積較大,便后需要用手輔助托回肛門內(nèi);咳嗽、用力甚至站立等可使腹內(nèi)壓增高的情況下出現(xiàn)上述癥狀。②常伴排便不盡或肛門墜脹感、便秘。③脫垂加重時因黏液流出可致肛周濕疹、皮膚瘙癢。④直腸指檢時可見肛口擴(kuò)大,可觸及兩層折疊的黏膜,肛門括約肌無力感;結(jié)腸鏡可見遠(yuǎn)端直腸黏膜折疊及充血水腫。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)外科學(xué)》中脫肛(中氣下陷型)辨證標(biāo)準(zhǔn)[2]。癥狀:肛門有墜脹感,神疲乏力,食欲不振,甚則頭昏耳鳴,腰部酸痛,大便干結(jié)或質(zhì)軟難排出,臨廁努掙乏力,掙則氣短汗出,舌淡、苔薄白,脈細(xì)弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);治療依從性好,能全程參與治療;患者及家屬同意且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 原有心肺肝腎、高血壓病等基礎(chǔ)疾病者;合并發(fā)熱、頭皮皮膚疾病者:對艾煙及所用方劑藥物過敏者;重度脫垂者;孕婦及哺乳期女性;不能全程參與治療者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予補(bǔ)中益氣湯加減治療。處方:黃芪50 g,升麻、柴胡、陳皮各8 g,人參片、白術(shù)、當(dāng)歸各15 g,大棗6枚,炙甘草6 g。脫垂較重或病程較長者,黃芪加至60 g,加升麻10 g,柴胡12 g;腰酸、耳鳴顯著者,加山藥15 g,山萸肉15 g;若伴直腸黏膜出血者,加地榆15 g,槐花12 g;大便秘結(jié)明顯者,加火麻仁15 g,苦杏仁8 g。將以上藥物先用約2 000 m L清水浸泡半小時,然后武火急煎至水沸,進(jìn)而文火久煎至約900 mL,分3次于飯后30 min溫服。30 d為1個療程,治療2個療程。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合艾灸百會。施灸前測量患者血壓,因艾灸百會具有升發(fā)陽氣的作用,若患者血壓異常增高,則暫停艾灸百會。操作步驟:囑患者取端坐位并倚靠座椅,百會穴皮膚消毒后,將艾條一端點(diǎn)燃后對準(zhǔn)百會(頭頂正中線與兩耳尖連線的交點(diǎn)處),距百會2～3 cm施灸,以患者局部有溫?zé)岣卸鵁o灼痛為度,以頭皮出現(xiàn)輕微紅暈為宜。施灸過程中醫(yī)者可將食指、中指分開固定于穴位兩側(cè),通過手指感知局部溫度,適時調(diào)整施灸高度,防止艾灰掉落燙傷頭皮。同時密切觀察患者有無頭皮瘙癢、呼吸困難等對艾煙過敏表現(xiàn),若出現(xiàn)上述癥狀,則立即停止施灸,予以抗過敏等對癥處理。艾灸百會每日1次,每次灸10～15 min,連續(xù)施灸15 d后,休息2 d繼續(xù)施灸。30 d為1個療程,治療2個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 記錄并比較治療前后兩組患者相關(guān)癥狀積分,主要包括排便困難、肛門墜脹感、排便不盡感3個癥狀,每個癥狀1～4分,分值越高表明癥狀越重。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]。治愈:排便通暢,排便無黏膜脫出及肛門墜脹,排糞造影或直腸鏡檢顯示直腸恢復(fù)正常位置;有效:排便困難、便意未盡和肛門墜脹感癥狀減輕,排便較通暢,排糞造影或直腸鏡檢顯示脫垂程度減輕,無直腸全層脫垂,肛門括約肌功能恢復(fù)、好轉(zhuǎn);無效:相關(guān)癥狀無改善或惡化?？傆行剩?治愈例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗或非參數(shù)檢驗;計數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)癥狀積分比較 治療前,兩組患者癥狀積分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者癥狀積分均降低,且觀察組各癥狀積分均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組直腸脫垂患者治療前后癥狀積分比較(分,±s)

表1 兩組直腸脫垂患者治療前后癥狀積分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 排便困難積分 排便不盡感積分 肛門墜脹感積分觀察組 25 治療前 3.34±0.69 3.29±0.54 3.30±0.55治療后 1.23±0.47△▲ 1.25±0.49△▲ 1.31±0.48△▲對照組 25 治療前 3.31±0.66 3.61±0.23 3.59±0.24治療后 2.35±0.67△ 2.28±0.68△ 2.40±0.67△

(2)臨床療效比較 觀察組總有效率為84.00%(21/25),高于對照組的56.00%(14/25),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組直腸脫垂患者臨床療效比較

4 討論

直腸壁部分或全層向下移位稱為直腸脫垂,病理改變?yōu)橹蹦c下段黏膜層與肌層之間結(jié)締組織過于松弛,黏膜層下移。脫出的直腸黏膜可誘發(fā)感染、糜爛、潰瘍、出血等,進(jìn)而影響患者生活質(zhì)量。目前西醫(yī)多采用局部黏膜注射療法治療該病[4],嚴(yán)重者可采取手術(shù)治療,然而注射療法容易出現(xiàn)黏膜下血腫形成及感染,手術(shù)治療具有術(shù)后恢復(fù)時間長、麻醉意外等風(fēng)險。

中醫(yī)稱直腸脫垂為“脫肛”,病機(jī)為氣血衰退、中氣不足,脾胃升舉無力,統(tǒng)攝失司,直腸黏膜不在常位,脫出肛門之外。補(bǔ)中益氣湯出自《脾胃論》,是針對脾胃氣虛、清陽下陷病機(jī)而設(shè)的專方。方中重用黃芪補(bǔ)中益氣,為君藥。人參、白術(shù)、炙甘草益氣健脾,增君藥益氣補(bǔ)中之效,為臣藥。當(dāng)歸養(yǎng)血,助君藥補(bǔ)氣;陳皮理氣,與補(bǔ)氣養(yǎng)血藥共用,解補(bǔ)之膩滯;大棗甘溫,補(bǔ)中益氣;生姜辛、微溫,溫中開胃,為佐藥。升麻、柴胡升舉下陷之陽,助君臣藥升提中州之氣,為使藥。諸藥合用,使脾胃健、中氣復(fù),共奏補(bǔ)中益氣、升陽舉陷之功。脾主肌肉,整個消化系統(tǒng)從口腔到直腸黏膜都屬于“肌肉層”范疇,這些部位發(fā)生病變可從“脾”論治[5]。故通過補(bǔ)益中氣,使脾胃之氣復(fù)健,中氣復(fù)常則升舉有力,脫肛當(dāng)自復(fù)其位,諸癥俱除?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實,黃芪皂苷可抑制細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)的表達(dá),降低氧化氮合酶的合成和谷胱甘肽的消耗,還可抑制腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細(xì)胞介素-8(IL-8)的表達(dá),保護(hù)大、小腸黏膜[6];升麻含有的升麻素具有調(diào)節(jié)腸道肌力的作用,維持神經(jīng)-肌肉接頭處正常興奮性,故可增強(qiáng)直腸肌壁張力,防止直腸肌層黏膜松弛,進(jìn)而改善黏膜脫垂癥狀[7];柴胡的有效成分柴胡皂苷具有非特異性抗炎作用,可抑制炎癥介質(zhì)的釋放和肉芽腫的生長,抗?jié)B出,抑制組胺、5-羥色胺(5-HT)所致的毛細(xì)血管通透性升高,還可顯著抑制白細(xì)胞游走、結(jié)締組織增生等其他炎癥反應(yīng)[8]。百會為人體頭部之頂穴,可協(xié)調(diào)人體陰陽,艾灸此穴具有開竅醒腦、升陽舉陷、回陽固脫之效,《類經(jīng)圖翼》認(rèn)為該穴能治脫肛久不愈。同時艾灸通過溫?zé)嶂Υ碳ぐ贂?可有效改善腦部血液流變學(xué)指標(biāo),起到較好的安神、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用,可緩解患者因脫肛出現(xiàn)的焦慮、抑郁、失眠等神經(jīng)精神癥狀。基于上述理論,運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯加減聯(lián)合艾灸百會治療直腸脫垂患者,可起到協(xié)同增效的作用。楊鳳[9]采用艾灸百會結(jié)合加味四逆湯治療老年性脫肛147例,其中治愈109例,好轉(zhuǎn)34例,無效4例,總有效率為97.28%,與本研究結(jié)果相符。陳爾東等[10]采用補(bǔ)中益氣湯預(yù)防脫肛術(shù)后復(fù)發(fā)30例,治療組總有效率為93.33%,優(yōu)于對照組的53.33%,表明補(bǔ)中益氣湯預(yù)防脫肛術(shù)后復(fù)發(fā)效果較好。

綜上所述,補(bǔ)中益氣湯加減聯(lián)合艾灸百會可有效改善直腸脫垂患者相關(guān)癥狀,減輕患者痛苦,改善生活質(zhì)量。該法操作簡便易行,患者治療依從性高。但本研究未干預(yù)患者日常生活,如指導(dǎo)患者進(jìn)行提肛運(yùn)動,減少久坐和負(fù)重等,需要在日后的臨床研究中進(jìn)一步完善治療方案,以提高臨床療效。