劉 軍

,車文娟2,孔 剛1,蘇佰芳1,張崇耀3

(1.山東省濟南市章丘區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,山東 濟南250200;2.山東省濟南市章丘區(qū)人民醫(yī)院,山東 濟南250200;3.山東省濟南市章丘區(qū)相公莊街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,山東濟南250203)

膝骨關(guān)節(jié)炎是以膝關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜病變?yōu)椴±硖卣鞯穆约膊?又稱為退化性膝關(guān)節(jié)炎,主要癥狀為關(guān)節(jié)疼痛及壓痛、晨僵、絞索感、關(guān)節(jié)畸形、骨擦音、肌肉萎縮無力[1]。調(diào)查顯示,我國55歲以上人群有近60%的人被膝骨關(guān)節(jié)炎所困擾,65歲以上人群膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高達85%[2]。該病的發(fā)生很大程度上影響了患者的工作和生活質(zhì)量。目前雖然該病中西醫(yī)治療方法不斷改進,但療效不一。本研究基于中西醫(yī)結(jié)合軟組織疼痛外科學理論,采用壓痛點密集型銀質(zhì)針針刺療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎,取得較好的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月至2018年10月濟南市章丘區(qū)中醫(yī)醫(yī)院治療的膝骨關(guān)節(jié)炎患者120例,按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組60例。對照組男28例,女32例;年齡41～70歲,平均(51.32±4.95)歲;病程最短3個月,最長7年,平均(15.27±1.53)個月。觀察組男27例,女33例;年齡40～69歲,平均(51.50±5.04)歲;病程最短2個月,最長8年,平均(15.14±1.48)個月。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)濟南市章丘區(qū)中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入標準 參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2007年版)》中膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標準[3],臨床分期參照《中醫(yī)骨病學》中膝骨關(guān)節(jié)炎的分期標準[4],處于早期或中期;年齡40～70歲;患者及其家屬知情同意,并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 合并嚴重心腦血管疾病、肝腎疾病及精神疾病者;臨床分期為晚期者;合并關(guān)節(jié)游離體及由此引起的關(guān)節(jié)絞鎖者;妊娠期或哺乳期女性;凝血功能障礙及正在服用抗凝藥物者;合并風濕性關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、痛風、結(jié)核、腫瘤者;對針刺不能耐受或暈針者。

1.4 脫落標準 依從性差者;無法完成所有療程治療者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予溫針灸治療。選穴以膝關(guān)節(jié)局部穴位為主,包括梁丘、血海、內(nèi)膝眼、外膝眼、足三里、陰陵泉、陽陵泉,配合阿是穴。操作方法:患者取仰臥位,于患膝下墊一軟枕使膝部微屈,常規(guī)皮膚消毒后,選用0.35 mm×50 mm一次性針灸針(天津億朋醫(yī)療器械有限公司,津械注準20172270152)針刺,深度為25～40 mm(根據(jù)患者體型及穴位解剖而定),得氣后在內(nèi)膝眼、外膝眼、足三里、陽陵泉針柄上各插一段長約2 cm的艾柱(重約1.5 g),施以溫針灸,每次每穴灸2壯,待艾柱燃盡、針體變涼后收灰出針。施灸過程中,為避免艾火燃燒引起皮膚灼痛或燙傷,可在針刺處周圍皮膚墊一個紙墊。余穴留針期間每隔10 min行針1次。每日1次,每周6次,治療3周。

2.2 觀察組 給予壓痛點密集型銀質(zhì)針針刺治療。根據(jù)患者的疼痛癥狀和患側(cè)腰臀部、髖膝部病變軟組織骨面附著處的壓痛點/區(qū)確定具體的治療部位。常規(guī)在膝關(guān)節(jié)(髕尖粗面、股骨內(nèi)外側(cè)髁、鵝足腱)、腰臀部、腘窩處做宣氏壓痛點檢查[5]。若患者在以上3個區(qū)域均查有敏感壓痛點,則需按照膝關(guān)節(jié)-腰臀-腘窩的順序依次做壓痛點銀質(zhì)針針刺治療;若患者同時存在膝關(guān)節(jié)、腰臀部敏感壓痛點或膝關(guān)節(jié)、腘窩處敏感壓痛點,則需按照先治療膝關(guān)節(jié)、后治療腰臀部或腘窩處敏感壓痛點的順序給予壓痛點銀質(zhì)針針刺治療;若患者同時存在腰臀部和腘窩處敏感壓痛點,則需先治療腰臀部、后治療腘窩處敏感壓痛點;若僅存在1個區(qū)域有敏感壓痛點,則只需治療存在敏感壓痛點的區(qū)域,其他部位無須治療。3個特定解剖學區(qū)域軟組織骨骼附著處壓痛點分布為:髕尖粗面的髕下脂肪墊附著處壓痛點、股骨內(nèi)外側(cè)髁諸肌附著處壓痛點、鵝足腱壓痛點,腰骶部髂嵴邊緣壓痛點、臀中肌及闊筋膜張肌壓痛點,腘窩內(nèi)股骨內(nèi)外側(cè)髁軟組織壓痛點及腘肌壓痛點[5]。依據(jù)壓痛點/區(qū)的檢查情況,每次選擇1個區(qū)域治療。操作方法:患者選擇合適體位,充分暴露視野。在施術(shù)部位尋找解剖學定位壓痛點,并用記號筆標記。以2%碘伏消毒,在標記點皮內(nèi)注射0.25%鹽酸利多卡因注射液(山東華魯制藥有限公司,國藥準字H37022147)。選取直徑1.1 mm、長150～170 mm的醫(yī)用銀質(zhì)針(上海署新科技開發(fā)有限公司,由85%白銀、9.5%銅、4%鋅、1.5%鎳合金材料制成)沿標記點布針,針尖穿過皮丘、經(jīng)軟組織病變區(qū)至相應骨面,視部位采用平刺、直刺、小幅度搗刺等手法,有酸、麻、脹特強針感后留針。進針數(shù)量視病變范圍敏感壓痛點而定,一般10～20枚不等,密集型布針,針距為2 cm。針與針之間填塞棉布條以覆蓋皮膚(防止艾火脫落燙傷),針尾插艾柱(重約1.5 g),共灸2壯。若患者艾灸期間感覺灼熱難忍,可用噴壺噴水降溫,待艾柱燃盡、針體變涼后收灰出針,再用碘伏消毒針眼,3 d內(nèi)防水浸污,以防感染。每周1次,治療3次。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①疼痛程度:治療前后采用視覺模擬評分法(VAS)評分評定。0分表示不痛,10分表示劇烈疼痛,分值越高表示疼痛越明顯[6]。②膝關(guān)節(jié)功能改善情況:治療前后采用西安大略和麥克馬斯特大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評分評定,從疼痛、僵硬、日?；顒?個維度評估,總分96分,分值越低膝關(guān)節(jié)功能越好[7]。③記錄兩組患者不良反應發(fā)生情況。

3.2 療效評定標準 治愈:癥狀消失,關(guān)節(jié)活動功能恢復正常,無骨摩擦音,無明顯晨僵;顯效:癥狀減輕,關(guān)節(jié)活動功能尚可,關(guān)節(jié)不腫痛,上下樓梯輕度不適,關(guān)節(jié)活動時無骨摩擦音,無明顯晨僵,脛骨內(nèi)上髁或髕骨輕壓痛;有效:癥狀減輕,關(guān)節(jié)活動功能較前好轉(zhuǎn),局部疼痛減輕,上下樓梯疼痛較前好轉(zhuǎn),關(guān)節(jié)活動時偶有骨擦音,晨僵較前減輕;無效:癥狀、體征無變化,關(guān)節(jié)活動功能無好轉(zhuǎn),上下樓疼痛無改變[8]?？傆行剩?治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料用例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 結(jié)果

(1)疼痛程度、膝關(guān)節(jié)功能改善情況比較 治療前,兩組患者VAS、WOMAC評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療后,兩組患者VAS、WOMAC評分均降低(P＜0.05),且觀察組均低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后疼痛程度、膝關(guān)節(jié)功能改善情況比較(分,±s)

表1 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后疼痛程度、膝關(guān)節(jié)功能改善情況比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

WOMAC評分治療前 治療后觀察組 60 6.18±1.29 2.73±1.14△▲ 65.01±4.82 23.68±4.32△▲對照組 60 6.15±1.13 3.42±1.01△ 65.01±4.78 40.29±4.35△組別 例數(shù) VAS評分治療前 治療后

(2)臨床療效比較 觀察組總有效率為95.0%(57/60),高于對照組的78.3%(47/60),差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床療效比較

(3)不良反應情況比較 治療期間,觀察組出現(xiàn)血腫2例、輕度燙傷1例、暈針1例,不良反應發(fā)生率為6.7%(4/60);對照組出現(xiàn)暈針1例、輕度燙傷4例,不良反應發(fā)生率為8.3%(5/60)。兩組患者均未見利多卡因過敏事件,未見其他與銀質(zhì)針、溫針灸相關(guān)的不良事件。兩組患者不良反應發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

4 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“鶴膝風”“歷節(jié)病”“骨痹”“筋痹”等范疇?！端貑枴け哉摗吩?“風寒濕三氣雜至,合而為痹也?！薄毒霸廊珪わL痹》云:“蓋痹者閉也,以血氣為邪所閉,不得通行而病也?！薄端貑枴っ}要精微論》載:“膝者,筋之府,屈伸不能,行則僂附,筋將憊矣?！薄稄埵厢t(yī)通》曰:“膝為筋之府,膝痛無有不因肝腎虛者,虛則風寒濕氣襲之?！币陨衔墨I明確提出了膝骨關(guān)節(jié)炎因勞損傷筋或肝腎虧虛、風寒濕痹阻,氣血瘀滯,不通則痛?！端貑枴らL刺節(jié)論》曰:“病在筋,筋攣節(jié)痛,不可以行,名曰筋痹?！薄鹅`樞·經(jīng)筋》提出:“經(jīng)筋之病,寒則筋急,熱則筋弛縱不收,陰痿不用。陽急則反折,陰急則俯不伸?！惫试摬〔∥辉诮?jīng)筋,病性當屬“寒性之筋急病”,治療當遵守“在筋守筋”“病在筋,調(diào)之筋”的原則,以“治在燔針劫刺,以知為數(shù),以痛為腧”。

壓痛點密集型銀質(zhì)針針刺療法是我國軟組織外科學創(chuàng)始人宣蟄人教授創(chuàng)立的治療軟組織疼痛的特色治療技術(shù)。銀質(zhì)針是從“古九針”中的“針”“長針”發(fā)展而來,多采用85%白銀摻雜少許銅、鉻合金熔煉而成[9]。針體粗、針身長,容易刺至身體深部病變組織,具有針感強、導熱快的特點。由于針身圓鈍,可避免刺傷神經(jīng)、血管及骨膜組織,針身銀質(zhì)性韌而軟,故不易滯針或因肌筋過度收縮而折斷,這些特點使銀質(zhì)針具有“取遠痹”“利關(guān)節(jié)”“瀉機關(guān)之水”的作用[10]。壓痛點即阿是穴,既符合經(jīng)絡(luò)理論中“在陽部筋骨之側(cè),陷下為真,在陰分郄腘之間,動脈相應”的定位特點,又具有病變軟組織骨骼附著處的解剖學特點。現(xiàn)代醫(yī)學研究表明,壓痛點銀質(zhì)針針刺療法可以有效松解肌肉痙攣,改善微循環(huán),增加血液供應,起到消炎鎮(zhèn)痛的作用[11]。

壓痛點密集型銀質(zhì)針針刺療法創(chuàng)造性地將銀質(zhì)針“粗針重刺,長針深刺”“取深邪遠痹”“燔針劫刺,以知為數(shù),以痛為腧”與軟組織無菌性炎癥反應指導下的軟組織骨骼附著處壓痛點相結(jié)合。該法雖源于傳統(tǒng)針灸,但其在理論、針具、取穴、操作等方面有別于傳統(tǒng)針灸,在治療軟組織疼痛方面,療效更好。壓痛點密集型銀質(zhì)針針刺療法雖以軟組織無菌性炎癥致痛為指導,但更結(jié)合了中醫(yī)整體觀念,強調(diào)軟組織疼痛原發(fā)病灶、繼發(fā)病灶的關(guān)系,更符合經(jīng)筋起、結(jié)、聚、布的特點[12]。銀質(zhì)針粗長以“取深邪遠痹”“利關(guān)節(jié)”。阿是穴取穴既有診斷和治療的雙重作用,又具有軟組織骨骼附著處的解剖學特點和無菌性炎癥反應病變的病理學特點。銀質(zhì)針操作雖不同于傳統(tǒng)針刺補瀉手法,但刺激性較強,且針尾施灸更能體現(xiàn)經(jīng)筋病“燔針劫刺”的特點。

本研究采用VAS評分評估疼痛程度,WOMAC量表評定膝關(guān)節(jié)功能,內(nèi)容包括疼痛、僵硬和日?；顒?個部分,是目前評估膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)功能最廣泛的測評方法。治療后,兩組患者疼痛和關(guān)節(jié)功能均得到顯著改善,且觀察組改善程度均優(yōu)于對照組(P＜0.05),表明壓痛點密集型銀質(zhì)針針刺療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效更佳。銀質(zhì)針臨床操作時需注意以下6點:一是用利多卡因做局部皮膚麻醉前,須詢問患者既往有無利多卡因過敏史;二是要熟練掌握針刺部位的解剖學特點,避免刺傷神經(jīng)、血管和骨膜組織;三是要與患者充分溝通,避免暈針;四是施灸時與患者保持交流,防止艾火脫落燙傷皮膚;五是出針時注意按壓針孔,防止出現(xiàn)血腫;六是心臟病、糖尿病患者慎用。

綜上所述,基于中西醫(yī)結(jié)合軟組織疼痛外科學理論的壓痛點密集型銀質(zhì)針針刺療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎,可有效緩解疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能。本研究結(jié)果體現(xiàn)了該法的獨特優(yōu)勢:一是體現(xiàn)了銀質(zhì)針獨特的治痛優(yōu)勢;二是遵循了整體觀念,“腰髖膝同治”;三是強調(diào)宣氏壓痛點檢查,宣氏壓痛點既是病痛的反應點,也是病痛的治療點;四是運用經(jīng)筋辨證,針灸并用,還原了《靈樞·經(jīng)筋》治療經(jīng)筋病“治在燔針劫刺,以知為數(shù),以痛為腧”的本意,取得“一刺則衰,二刺則知,三刺則已”的快速療效。但本研究也存在不足之處,如觀察時間短,沒有觀察兩組患者的遠期療效和預后轉(zhuǎn)歸,后期還需進一步研究。