蘭 杰 魏 風(fēng) 楊 松 劉海峰 鐘仕茂 樊華生

(南寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西南寧市 530022)

隨著神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)和器械設(shè)備的發(fā)展，傳統(tǒng)的垂體瘤開(kāi)顱手術(shù)已較少使用。目前神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除已成為垂體瘤手術(shù)治療的主流技術(shù)，與三維成像及無(wú)框架神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的融合，使得神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)克服了諸如蝶竇氣化不良等造成的手術(shù)困擾。我院應(yīng)用電磁導(dǎo)航引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤32例，療效較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料 收集我院2017年1月至2019年1月收治的32例應(yīng)用電磁導(dǎo)航引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤手術(shù)患者的臨床資料，男12例，女20例；年齡23～68(41.9±11.2)歲；病程2個(gè)月至8年?；颊吲R床表現(xiàn)為頭痛18例，月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)10例，視力視野異常14例，性功能障礙2例，肢端肥大2例。32例中生長(zhǎng)激素腺瘤6例，泌乳素腺瘤7例，促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤2例，無(wú)功能性腺瘤17例；腫瘤直徑8～35(16.3±7.8)mm。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行鞍區(qū)MRI平掃及增強(qiáng)掃描、MRA、鞍區(qū)CT檢查，了解腫瘤大小、性質(zhì)、生長(zhǎng)方向、與重要解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系、蝶竇氣化程度、鞍底有無(wú)破壞等，同時(shí)完善垂體激素、腎上腺皮質(zhì)功能、甲狀腺功能、基礎(chǔ)代謝率以及視力視野等相關(guān)檢查。采用StealthStation S7神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)(美國(guó)Medtronic公司)，MRI檢查行連續(xù)軸位薄層掃描，層厚小于或等于2 mm，掃描范圍自鼻尖部至頭頂部，將圖像數(shù)據(jù)資料導(dǎo)入神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)工作站中建立三維模型，標(biāo)記腫瘤及頸內(nèi)動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、海綿竇、視神經(jīng)、視交叉、下丘腦、腦干、三腦室等重要解剖結(jié)構(gòu)，制訂手術(shù)計(jì)劃，測(cè)量手術(shù)入路的角度、深度，設(shè)計(jì)合適的手術(shù)入路。

1.3 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉后患者取平臥位，根據(jù)術(shù)前手術(shù)計(jì)劃的角度，將頭部后仰15°～30°，使用頭架固定。啟動(dòng)導(dǎo)航系統(tǒng)，安裝并連接電磁模塊，連接電磁發(fā)生器、探針、參考架，用探針自鼻尖部按照標(biāo)記物注冊(cè)順序進(jìn)行注冊(cè)。注冊(cè)完成后，常規(guī)消毒鋪巾，用探針探查并標(biāo)記蝶竇前壁方向。置入德國(guó)艾克松(Xion HDS)神經(jīng)內(nèi)鏡辨認(rèn)鼻腔解剖結(jié)構(gòu)，沿中鼻甲下方進(jìn)入找到后鼻孔，沿后鼻孔向上顯露蝶竇開(kāi)口，導(dǎo)航再次確認(rèn)蝶竇前壁方向后，從蝶竇開(kāi)口切開(kāi)鼻中隔黏膜，制作帶蒂黏膜瓣，推斷骨性鼻中隔，顯露雙側(cè)骨性蝶竇開(kāi)口及犁狀骨，使用咬骨鉗及高速磨鉆打開(kāi)蝶竇前壁，經(jīng)導(dǎo)航確認(rèn)中線位置、鞍底、頸內(nèi)動(dòng)脈隆突、視神經(jīng)壓跡及斜坡等結(jié)構(gòu)后，清除蝶竇黏膜，磨除骨性分隔，磨鉆開(kāi)放鞍底約10 mm×10 mm大小的骨窗，切開(kāi)硬腦膜，使腫瘤顯露。應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡抵近觀察，直視下按神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)提示的腫瘤邊界使用環(huán)形刮圈、刮匙及吸引器，按順序切除并取出腫瘤，必要時(shí)更換不同角度，鏡下觀察腫瘤邊界及相鄰結(jié)構(gòu)。切除腫瘤后，仔細(xì)止血，使用人工硬膜、自體脂肪及筋膜重建鞍底，復(fù)位鼻中隔及鼻黏膜，用碘仿紗條及膨脹海綿填塞鼻腔。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予抗感染、止血、補(bǔ)液治療，監(jiān)測(cè)尿量，24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，了解有無(wú)顱內(nèi)出血，檢測(cè)電解質(zhì)及激素水平，保持水電解質(zhì)平衡，3～5 d后移除鼻腔碘仿紗條及膨脹海綿，清洗鼻腔，觀察有無(wú)腦脊液鼻漏。

1.5 療效判定 (1)功能性腺瘤：治愈為術(shù)后3個(gè)月垂體激素水平恢復(fù)到正常范圍；好轉(zhuǎn)為垂體激素水平下降，但未降至正常范圍，仍需要藥物或者伽瑪?shù)吨委煛?2)無(wú)功能性腺瘤：治愈為術(shù)后3個(gè)月MRI影像學(xué)檢查顯示腫瘤全切除；好轉(zhuǎn)為MRI檢查顯示腫瘤部分或少量殘留。

2 結(jié) 果

本組32例患者均在神經(jīng)導(dǎo)航下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路并順利到達(dá)腫瘤部位，手術(shù)時(shí)間為115～315(157.0±44.3)min，腫瘤全切除25例(78.1%)，次全切除4例(12.5%)，部分切除3例(9.4%)。15例功能性垂體腺瘤患者中，術(shù)后激素水平恢復(fù)正常者10例，臨床緩解5例。術(shù)后3例出現(xiàn)尿崩癥，予彌凝(醋酸去氨加壓素片)及垂體后葉素治療后好轉(zhuǎn)。1例出現(xiàn)腦脊液鼻漏，予臥床、使用脫水藥、持續(xù)腰大池引流后好轉(zhuǎn)。本組32例患者術(shù)后頭痛癥狀、視力障礙均有不同程度改善，無(wú)死亡病例。術(shù)后隨訪2～12個(gè)月，治愈26例(81.25%)，好轉(zhuǎn)6例(18.75%)。手術(shù)前后情況詳見(jiàn)圖1～圖3。

A.術(shù)前MRI冠狀位 B.術(shù)前MRI矢狀位

A.腫瘤范圍及其與頸內(nèi)動(dòng)脈位置關(guān)系 B.手術(shù)入路角度及深度

A.術(shù)后MRI冠狀位 B.術(shù)后MRI矢狀位

3 討 論

微侵襲神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)是在保證治療效果的前提下達(dá)到減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)并發(fā)癥、降低死亡率、縮短住院時(shí)間的目的。隨著顯微技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)切除垂體瘤已廣泛開(kāi)展。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)是微侵襲神經(jīng)外科的重要技術(shù)，經(jīng)過(guò)近20年的發(fā)展，其在經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除手術(shù)中的應(yīng)用已積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，目前超過(guò)90%的垂體瘤可在內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)切除[1]。

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除是通過(guò)自然鼻道進(jìn)入蝶竇，創(chuàng)傷更小，相比顯微鏡下的管狀視野，內(nèi)鏡鏡頭靈活性高，照明度好，能通過(guò)更換不同角度來(lái)改變視野范圍，減少手術(shù)盲區(qū)，全方位觀察腫瘤及周?chē)M織結(jié)構(gòu)，提高腫瘤全切除率[2-3]，同時(shí)也存在一定局限性：(1)內(nèi)鏡圖像為二維圖像，視野缺乏深度感和立體感；(2)只能提供鏡頭前端的圖像，有解剖結(jié)構(gòu)變異或破壞時(shí)對(duì)病變和解剖結(jié)構(gòu)的定位比較困難，會(huì)影響手術(shù)路徑的確定和病變的定位；(3)操作空間相對(duì)較小，增加手術(shù)難度；(4)鏡頭易沾染血液或鼻腔黏液，使手術(shù)視野模糊；(5)術(shù)者需要依靠顯示屏指示操作，對(duì)術(shù)者和助手的操作能力及協(xié)調(diào)性要求較高，開(kāi)始時(shí)存在定位困難，需進(jìn)行特殊訓(xùn)練，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)[4-5]。蝶竇氣化程度的好壞是經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)的決定性因素，蝶竇氣化不良的甲介型、鞍前型、半鞍型曾被認(rèn)為不宜經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)，能否準(zhǔn)確定位蝶竇和蝶鞍是經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)的關(guān)鍵。電磁導(dǎo)航系統(tǒng)依據(jù)GPS導(dǎo)航定位原理準(zhǔn)確定位病變位置，確定腫瘤邊界與周?chē)X組織、血管及神經(jīng)的關(guān)系，并且能夠顯示手術(shù)進(jìn)程。神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合電磁導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用能夠在一定程度上解決上述問(wèn)題，彌補(bǔ)其不足。

通過(guò)總結(jié)本組32例垂體瘤患者在內(nèi)鏡結(jié)合電磁導(dǎo)航引導(dǎo)下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路行垂體瘤切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，我們體會(huì)到其有以下優(yōu)勢(shì)：(1)電磁導(dǎo)航體積小，移動(dòng)、存儲(chǔ)方便，術(shù)前準(zhǔn)備簡(jiǎn)便，無(wú)需剃頭和術(shù)前粘貼標(biāo)記，采用表面輪廓法進(jìn)行注冊(cè)，注冊(cè)簡(jiǎn)便、快捷、準(zhǔn)確，平均用時(shí)僅10～15 min。(2)定位優(yōu)勢(shì)。電磁導(dǎo)航定位精準(zhǔn)，平均誤差僅1～2 mm。以往主要是憑借鼻腔及蝶竇內(nèi)的一些骨性結(jié)構(gòu)作為標(biāo)志, 但這些骨性結(jié)構(gòu)的變異往往很大,尤其是蝶竇氣化不良、蝶竇有多個(gè)分隔或腫瘤較小者，術(shù)中易偏離腫瘤的位置。本組32例患者均在電磁導(dǎo)航輔助下成功找到蝶竇前壁、鞍底及腫瘤，術(shù)中沒(méi)有發(fā)生定位偏差或手術(shù)入路偏斜。(3)設(shè)備相容性高，能以吸引器或刮匙注冊(cè)作為指示探針，實(shí)時(shí)指引手術(shù)進(jìn)程及腫瘤刮除范圍，增加腫瘤全切率。(4)手術(shù)時(shí)間明顯縮短。主要原因在于導(dǎo)航定位精準(zhǔn)，避免反復(fù)尋找解剖結(jié)構(gòu)、反復(fù)定位而耽誤時(shí)間，同時(shí)操作目的性強(qiáng)，減少了不必要的操作，避免內(nèi)鏡反復(fù)進(jìn)出、清理而增加手術(shù)時(shí)間。(5)減少并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。有研究表明神經(jīng)導(dǎo)航結(jié)合內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶竇切除垂體瘤的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低[6]，能縮短住院時(shí)間，改善內(nèi)分泌激素水平，提高治療效果[7]。本組患者的手術(shù)均順利完成，術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性尿崩3例、腦脊液鼻漏1例，無(wú)顱內(nèi)感染、垂體功能低下及死亡病例，患者術(shù)后康復(fù)情況均良好，并發(fā)癥發(fā)生率低。(6)增加術(shù)者信心，縮短學(xué)習(xí)曲線。術(shù)前通過(guò)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)制訂手術(shù)計(jì)劃，標(biāo)記腫瘤及周?chē)匾馄式Y(jié)構(gòu)，術(shù)中利用導(dǎo)航系統(tǒng)監(jiān)測(cè)手術(shù)器械與重要解剖結(jié)構(gòu)的距離和位置關(guān)系，結(jié)合術(shù)前CT、MRI影像檢查的相互對(duì)照，可及時(shí)調(diào)整手術(shù)方向，既便于手術(shù)操作，避免并發(fā)癥發(fā)生，增加術(shù)者信心，亦有利于青年醫(yī)生對(duì)鞍區(qū)解剖和影像學(xué)的學(xué)習(xí)，進(jìn)一步熟練操作技術(shù)。

電磁神經(jīng)導(dǎo)航雖然有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但也同樣存在一定的局限性。術(shù)中腦組織結(jié)構(gòu)可能因?yàn)楦鞣N原因造成移位，這樣導(dǎo)航依據(jù)術(shù)前掃描和注冊(cè)判定的位置與真實(shí)位置就可能存在差異，精度會(huì)有所下降，靶點(diǎn)漂移是導(dǎo)航系統(tǒng)最大的弊病[8]。此外手術(shù)框架、手術(shù)器械臺(tái)、擴(kuò)鼻器等金屬物體均可能干擾或屏蔽電磁導(dǎo)航發(fā)射器信號(hào)，導(dǎo)致導(dǎo)航無(wú)法使用。因此在術(shù)前應(yīng)注意手術(shù)體位、器具的擺放，避免在磁場(chǎng)范圍內(nèi)放置金屬物體，確保導(dǎo)航能正常使用。在具體手術(shù)操作過(guò)程中，應(yīng)充分利用電磁神經(jīng)導(dǎo)航精確定位的優(yōu)勢(shì)，但過(guò)分依賴(lài)導(dǎo)航系統(tǒng)的指引可因靶點(diǎn)漂移而損傷鞍旁結(jié)構(gòu)，需要術(shù)者依靠解剖學(xué)知識(shí)并結(jié)合經(jīng)驗(yàn)以及術(shù)前影像學(xué)測(cè)量數(shù)據(jù)、內(nèi)鏡下影像進(jìn)行綜合分析判斷，這必須經(jīng)過(guò)一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)積累才能獲得。

綜上所述，電磁導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路切除垂體瘤能夠使手術(shù)更加順利、精準(zhǔn)，增加手術(shù)的安全性，提高腫瘤切除率，同時(shí)減少手術(shù)并發(fā)癥，縮短手術(shù)時(shí)間，療效肯定，值得推廣應(yīng)用。