馮 盧

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，胰腺炎的住院時間及死亡率有了明顯下降，一個新的問題在最近幾年表現(xiàn)得更加突出，那就是復(fù)發(fā)性胰腺炎明顯增加[1]。復(fù)發(fā)性急性胰腺炎(RAP)為急性胰腺炎(AP)的一種特殊類型，即病程中至少存在2次或以上間隔至少3個月的獨立AP發(fā)作，每次經(jīng)治療后癥狀、體征完全或基本消失，并排除慢性胰腺炎，其發(fā)病率為10%～30%[2，3]。RAP的誘因很多，本次研究的主要目的在于探討RAP患者的病因及臨床特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院 2014 年 2 月至2017 年 2 月收治的AP患者 266例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②符合《中國急性胰腺炎診治指南(2014)》[4]中 AP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③經(jīng)治療后臨床癥狀和體征基本或完全恢復(fù)，進(jìn)食后無不適，之后再次或多次復(fù)發(fā)；④每次發(fā)作時間間隔至少3個月；⑤發(fā)作間期無胰腺形態(tài)和功能改變；⑥納入本次研究前未因AP行手術(shù)或內(nèi)鏡治療；排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡 <18歲；②慢性胰腺炎；③合并嚴(yán)重心肺功能不全、重度感染或嚴(yán)重營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾??；④外科手術(shù)患者。根據(jù)患者的病史情況分為初發(fā)組 160 例和復(fù)發(fā)組 106 例。

1.2 方法查閱病歷，收集兩組患者的臨床資料，包括性別、年齡、病因、住院時間、住院費用、病死率、并發(fā)癥。并發(fā)癥包括急性液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫、包裹性壞死、胸腔積液、器官功能衰竭等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗和 Fisher’s 確切概率法；非正態(tài)分布的計量資料以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用 Mann-WhitneyU檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況比較所有患者均采取常規(guī)保守抗感染、抑制胰腺分泌、補液對癥治療，未予外科手術(shù)。復(fù)發(fā)組患者中，復(fù)發(fā)1次者79例(74.52%)，復(fù)發(fā)2次者18例(16.98%)，復(fù)發(fā)3次或以上者9例(8.49%)。距首發(fā)3～6個月者25例(23.58%)，7～12 個月者43例(40.56%)；1～2 年內(nèi)復(fù)發(fā)者26 例(24.52%)，2 年或以上者12例(11.32%)。兩組患者性別、年齡、病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。復(fù)發(fā)組住院天數(shù)及住院費用顯著低于初發(fā)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本情況比較

2.2 兩組病因比較兩組均為高甘油三酯血癥及膽道結(jié)石為主要病因，初發(fā)組病因為膽道結(jié)石40%，高脂血癥26.25%，酒精10.62%，食物過量10%。復(fù)發(fā)組高脂血癥37.73%，膽道結(jié)石24.52%，酒精過量12.26%。復(fù)發(fā)組高脂血癥顯著高于初發(fā)組，膽道疾病者顯著低于初發(fā)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者病因比較 [n(%)]

2.3 兩組并發(fā)癥比較兩組均以急性胰周液體聚集和胸腔積液最常見，但兩組胰周急性液體聚集和胸腔積液的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。兩組患者的包裹性壞死、胰腺假性囊腫、器官功能衰竭的發(fā)病率均較低，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

初發(fā)性AP和RAP在治療原則、預(yù)后及并發(fā)癥的發(fā)生率上沒有太大的區(qū)別，但是在誘發(fā)因素上則不同。

引起胰腺炎的因素有很多，膽源性因素、暴飲暴食、糖尿病、高甘油三酯血癥，胰腺分裂、遺傳因素，胰膽管合流異常、胰腺腫瘤、胰腺外傷、壺腹部腫瘤、膽總管囊腫、環(huán)狀胰腺等機械性因素、甲狀旁腺功能亢進(jìn)(高鈣血癥)等代謝性因素以及自身免疫性因素[5]。當(dāng)然這些因素中很多也是引起胰腺炎再發(fā)的因素。由本次研究結(jié)果可知，膽道結(jié)石、高甘油三酯血癥是復(fù)發(fā)組極高危的復(fù)發(fā)因素。國內(nèi)也有相關(guān)報道指出RAP患者疾病復(fù)發(fā)與膽石癥家族史、高脂飲食、高膽固醇血癥、糖尿病史、白蛋白水平、血清甘油三酯水平等因素具有相關(guān)性[6]。

膽道結(jié)石在我國初發(fā)胰腺炎中占主因，包括膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石，膽囊小結(jié)石在排出至十二指腸的過程中可阻塞十二指腸乳頭，導(dǎo)致AP發(fā)生；結(jié)石反復(fù)刺激十二指腸乳頭，引發(fā)十二指腸乳頭充血、水腫、狹窄以及功能障礙，導(dǎo)致 RAP 發(fā)生[7]。但是隨著外科腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)及內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)的開展及普及，膽源性胰腺炎在初次發(fā)作后即進(jìn)行膽囊切除及膽總管取石術(shù)[8，9]，因此膽源性胰腺炎的復(fù)發(fā)率大大減低。

高甘油三酯血癥患者具有較高的甘油三酯水平，甘油三酯可以水解成大量游離脂肪酸，游離脂肪酸可增強白細(xì)胞介素等細(xì)胞因子的毒性作用，攻擊細(xì)胞膜，造成細(xì)胞的損傷及壞死，游離脂肪酸造成的酸性環(huán)境可以促進(jìn)胰蛋白酶的生成及激活[10]；高甘油三酯血癥患者血液長期處于黏稠度升高狀態(tài)，一定程度上阻礙了胰腺微循環(huán)，導(dǎo)致胰腺出現(xiàn)缺血及缺氧現(xiàn)象，最終導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生[11，12]，甘油三酯水平較高的患者，其分解產(chǎn)物也相對升高，會損傷胰腺腺泡細(xì)胞，加大疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險[13]。

AP初發(fā)治愈后相當(dāng)一部分患者有復(fù)發(fā)傾向，機械性、代謝性因素均可導(dǎo)致RAP發(fā)生。對因治療可使相當(dāng)一部分RAP患者減少復(fù)發(fā)。患者健康生活習(xí)慣對疾病復(fù)發(fā)有較大的影響，特別是對于像胰腺炎這種極易復(fù)發(fā)的疾病。對患者進(jìn)行疾病相關(guān)健康宣教，促進(jìn)患者改善飲食及生活行為習(xí)慣，顯得尤為重要，甚至比我們積極進(jìn)行藥物治療更重要。所以我們認(rèn)為RAP重在預(yù)防，重在找清楚患者發(fā)作的原因，然后積極的消除病因，避免或降低胰腺炎的復(fù)發(fā)率[14]。

綜上所述，膽道結(jié)石、高脂血癥患者復(fù)發(fā)AP 的機會更高，但其本身不會增加 AP 的病死率，也不會增加并發(fā)癥的發(fā)生，盡早解除膽道得梗阻，嚴(yán)格控制血糖、血脂，改善代謝紊亂狀態(tài)可能降低AP復(fù)發(fā)率。此外，本研究存在一定的局限性，收集的患者主要來自同一科室，可能會遺漏來自消化科、肝膽外科的患者，而這些患者可能有著更危急的病情，可能會對以上討論的數(shù)據(jù)結(jié)果產(chǎn)生影響。