張揚(yáng)揚(yáng)，鐘美濃，陳關(guān)鳳，肖思瓊，黃群愛

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510630）

乳腺癌是乳腺上皮組織的實(shí)體性惡性腫瘤[1]，占全球女性所患惡性腫瘤的25.2%[2],且發(fā)病率逐年上升[3-4]，已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅女性生命健康的公共衛(wèi)生問題[4]。乳腺疾病自身及其治療方式都對(duì)患者的生存有著短期或長(zhǎng)期的影響[5]。我院構(gòu)建基于個(gè)案管理的乳腺護(hù)理門診，提供乳房保健、乳腺良惡性疾病圍手術(shù)期健康管理、治療間歇期自我護(hù)理及疾病管理的健康咨詢等服務(wù)，并將患者資料納入乳腺個(gè)案管理系統(tǒng)，系統(tǒng)性地為患者提供整合性、全程性的照護(hù)服務(wù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 開設(shè)乳腺護(hù)理門診

1.1 門診硬件配置

診室占地面積約為12 m2。配備電子計(jì)算機(jī)、辦公桌椅、診療床、可移動(dòng)門簾、爬肩梯、超聲波體脂分析儀、體位引流支架、空氣波治療儀、功能鍛煉器材手拉環(huán)一套、量角器、雪倫公司關(guān)愛乳房慈善專柜（內(nèi)含女性乳腺模型、義乳模型、頭巾、鍛煉手球、相關(guān)健康宣教資料和書籍、安素營(yíng)養(yǎng)粉等）、治療車等。

1.2 門診人員配置

坐診人員包括乳腺外科護(hù)士長(zhǎng)、乳腺外科護(hù)理組長(zhǎng)、乳腺癌個(gè)案管理師共3人，根據(jù)門診量三人同時(shí)出診或輪流出診。3人均具有豐富的乳腺?？谱o(hù)理經(jīng)驗(yàn)；具有較高的知識(shí)和技能水平、良好的溝通能力、教學(xué)能力和科研能力。

1.3 服務(wù)對(duì)象確定

懷疑乳腺疾病的女性、乳腺良性病變的患者、確診為乳腺癌的患者、乳腺癌患者的親屬。

1.4 工作形式與流程制定

工作的形式主要包括線上和線下兩種，以線下工作為主，主要指每周三下午（節(jié)假日除外）的醫(yī)院門診坐診，患者掛號(hào)，給予面對(duì)面的評(píng)估、指導(dǎo)與護(hù)理。線上工作主要指創(chuàng)建乳腺護(hù)理門診服務(wù)微信平臺(tái)和患者QQ群，工作日通過(guò)微信、電話、QQ等與患者及家屬互動(dòng)，及時(shí)解答疑問，實(shí)施無(wú)縫隙溝通與智能化隨訪，實(shí)現(xiàn)全程跟蹤、幫助和記錄。

2 人員培訓(xùn)

2.1 院內(nèi)培訓(xùn)

每年進(jìn)行院、科級(jí)的N4層級(jí)護(hù)理培訓(xùn)、?？谱o(hù)理專項(xiàng)培訓(xùn)、院內(nèi)危重癥護(hù)士理論和操作培訓(xùn)，并考試成績(jī)及格；完成相關(guān)繼續(xù)教育；跟隨乳腺?？平淌诔鲠t(yī)療門診1次/月以上；跟乳腺癌手術(shù)5臺(tái)/每年以上、了解乳腺外科手術(shù)的配合；參與乳腺專科病例討論10次/年以上。

2.2 院外培訓(xùn)

主要包括參加腫瘤?？谱o(hù)士培訓(xùn)、臺(tái)灣個(gè)案管理模式學(xué)習(xí)、腫瘤個(gè)案管理師師資培訓(xùn)和淋巴水腫綜合消腫治療、個(gè)案管理模式在腫瘤患者中的應(yīng)用、腫瘤個(gè)案管理模式及護(hù)理門診模式對(duì)改善患者臨床結(jié)局的應(yīng)用研究等學(xué)習(xí)班。并且到廣東省多家三甲醫(yī)院的重點(diǎn)科室及臺(tái)灣成功大學(xué)附設(shè)醫(yī)院癌癥中心進(jìn)行實(shí)地學(xué)習(xí)，對(duì)腫瘤綜合治療的各手段、在院護(hù)理、延續(xù)管理、臨床研究、多學(xué)科會(huì)診、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作等方面進(jìn)行了全方位的實(shí)踐學(xué)習(xí)。

3 構(gòu)建基于個(gè)案管理的乳腺護(hù)理門診服務(wù)模式

3.1 構(gòu)建乳腺癌個(gè)案管理信息平臺(tái)

設(shè)定個(gè)案追蹤與記錄的指標(biāo)，與信息科共同為乳腺癌患者建立了“乳腺癌患者信息庫(kù)”，內(nèi)容主要包括基本信息、治療情況、持續(xù)性檢驗(yàn)指標(biāo)監(jiān)測(cè)、隨訪記錄等。成立腫瘤個(gè)案管理信息平臺(tái)，給予完整化的信息支持，主要由乳腺門診護(hù)士收集相關(guān)信息，由個(gè)案管理師完善、錄入并維護(hù)，建立持續(xù)的乳腺癌患者電子健康檔案，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的預(yù)防、篩查、咨詢、診療和康復(fù)指導(dǎo)，并具備搜索、統(tǒng)計(jì)、圖標(biāo)分析、提醒、格式化導(dǎo)出等多功能，提高了工作效率。

3.2 制定服務(wù)內(nèi)容與工作流程

基于乳腺癌個(gè)案管理信息系統(tǒng)的功能，個(gè)案管理師對(duì)同步醫(yī)療門診新診斷乳腺癌患者或檢查高度懷疑乳腺癌患者進(jìn)行基礎(chǔ)評(píng)估、?？圃u(píng)估、特殊評(píng)估、安全評(píng)估及入案，后續(xù)按照乳腺癌個(gè)案管理程序進(jìn)行護(hù)理。個(gè)案管理內(nèi)容包括全面收集個(gè)案資料，包括基本情況、乳腺檢查結(jié)果、治療進(jìn)展、生活狀況、心理社會(huì)狀況等，建立乳腺癌個(gè)案資料庫(kù)，維護(hù)乳腺癌個(gè)案管理信息平臺(tái)，對(duì)個(gè)案持續(xù)追蹤管理2年。

對(duì)門診就診的乳腺癌患者在接受手術(shù)治療、化學(xué)治療、放射線治療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等過(guò)程均給予相關(guān)的護(hù)理評(píng)估、指導(dǎo)、及記錄，包括患肢功能鍛煉指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)管理、管道護(hù)理、治療不良反應(yīng)護(hù)理、患肢淋巴水腫預(yù)防護(hù)理、形象維護(hù)指導(dǎo)（包括假發(fā)、義乳的咨詢與佩戴）、為乳腺癌患者提供疾病相關(guān)的轉(zhuǎn)介服務(wù)（含營(yíng)養(yǎng)科、心理科、放射腫瘤科等）等內(nèi)容。對(duì)進(jìn)行簡(jiǎn)易心理量表篩查，評(píng)估患者心理狀態(tài)，指導(dǎo)采用涂鴉、插花、書寫、表達(dá)等形式緩解不良情緒，必要時(shí)轉(zhuǎn)介心理專科就診。對(duì)乳腺癌親屬進(jìn)行乳房疾病初篩、心理評(píng)估和相關(guān)解答。

對(duì)門診就診的乳頭凹陷、乳汁淤積、乳腺增生等乳腺良性病變患者進(jìn)行正確的乳房保健、定期復(fù)查和乳房自檢，消除心理障礙。

建立乳腺癌患者微信群、QQ群，通過(guò)微信、QQ或電話集中健康教育或線上及時(shí)答疑和全程追蹤評(píng)估、指導(dǎo)與評(píng)價(jià)。

3.3 建立門診復(fù)查預(yù)約機(jī)制

基于個(gè)案管理信息平臺(tái)的提醒功能，個(gè)案管理師收到個(gè)案復(fù)查的提醒可通過(guò)電話、短信或微信、QQ平臺(tái)提醒患者定期復(fù)查，并預(yù)約門診時(shí)間。如無(wú)特殊可先行乳腺護(hù)理門診就診，開單檢查無(wú)特殊情況下，按各階段復(fù)查常規(guī)進(jìn)行開單，指導(dǎo)其預(yù)約檢查，待檢查結(jié)果出來(lái)后再預(yù)約教授門診，帶齊所有檢查結(jié)果，根據(jù)預(yù)約時(shí)間到教授門診就診。