樊盼盼

（徐州市兒童醫(yī)院門診輸液室，江蘇 徐州 221000）

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）是指經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈．頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過(guò)下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管[1]。其具有保護(hù)血管、留置時(shí)間長(zhǎng)、減輕反復(fù)穿刺的痛苦等優(yōu)點(diǎn)，為需要長(zhǎng)期靜脈治療及輸注刺激性藥物的新生兒提供了安全的靜脈通路。血管通路的暢通是保證治療順利進(jìn)行的關(guān)鍵，新生兒尤其是早產(chǎn)兒的外周靜脈不清晰、置管難度大，若操作或維護(hù)不當(dāng)易發(fā)生并發(fā)癥，從而縮短導(dǎo)管的使用壽命[2]，而并發(fā)癥的發(fā)生過(guò)程與貫穿PICC穿刺及穿刺后整個(gè)過(guò)程的護(hù)理有關(guān)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道新生兒PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生率為32%～57%，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道PICC置管后引起導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的總發(fā)生率為7.5%～54.54%[3-5]。因此，降低PICC相關(guān)并發(fā)癥，保證新生兒輸液安全至關(guān)重要。

1 PICC在臨床中的應(yīng)用現(xiàn)狀

PICC技術(shù)于20世紀(jì)70年代首次應(yīng)用于新生兒科臨床，于1996年在我國(guó)新生兒臨床開(kāi)展，PICC技術(shù)在新生兒科臨床中的開(kāi)展為新生兒尤其是極低出生體重兒的成功救治開(kāi)辟了循環(huán)通路。PICC的應(yīng)用，大大減少了新生兒因長(zhǎng)期輸液或藥物刺激帶來(lái)的血管損傷，降低了患兒痛苦。對(duì)于耐高壓PICC導(dǎo)管不僅可以滿足快速輸液、輸血等治療，還可以注射造影劑、監(jiān)測(cè)中心靜脈壓等需求。

2 PICC應(yīng)用于新生兒常見(jiàn)并發(fā)癥

2.1 靜脈炎

靜脈炎是置管后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，按致病機(jī)理分為化學(xué)性靜脈炎、機(jī)械性靜脈炎、細(xì)菌性靜脈炎和血栓性靜脈炎，新生兒一旦出現(xiàn)靜脈炎，就不利于導(dǎo)管的使用，有些甚至要將導(dǎo)管拔掉。為預(yù)防靜脈炎的發(fā)生，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)及手衛(wèi)生；送管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免引起血管損傷；提高護(hù)理人員穿刺技術(shù)，避免反復(fù)穿刺等。

2.2 PICC導(dǎo)管堵塞

導(dǎo)管堵塞是新生兒PICC導(dǎo)管的常見(jiàn)并發(fā)癥，一旦發(fā)生導(dǎo)管堵塞有較高的非計(jì)劃拔管率，表現(xiàn)為抽不到回血、無(wú)法沖管、輸液速度減慢或停止。主要因素包括有置管因素、導(dǎo)管應(yīng)用因素、藥物因素以及血液高凝狀態(tài)。患兒年齡越小，導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率就越高。近幾年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的導(dǎo)管堵塞發(fā)生率為7.5%～33.87%，應(yīng)做好各項(xiàng)預(yù)防工作，如正確掌握沖、封管技術(shù)，注意藥物之間配伍禁忌，合理安排輸液順序等。

2.3 導(dǎo)管相關(guān)性感染

新生兒機(jī)體免疫力低，PICC置管期間，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)較高[14]，一旦發(fā)生感染，極易引起敗血癥危及生命。研究報(bào)道，新生兒PICC相關(guān)感染的發(fā)生率占到 3.1%～21%，針對(duì)新生兒PICC感染危險(xiǎn)因素的探討仍然是臨床上不容忽視的話題。為降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率，護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，做好PICC置管維護(hù)工作，同時(shí)對(duì)患兒家長(zhǎng)做好健康教育，囑其確保穿刺點(diǎn)周圍干燥、清潔，一旦發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)周圍存在紅腫、硬結(jié)等癥狀，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行處理。

2.4 導(dǎo)管相關(guān)性血栓

PICC相關(guān)性血栓被認(rèn)為是最常見(jiàn)同時(shí)也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，血栓一旦脫落，可能會(huì)肺栓塞甚至引起死亡。新生兒血栓中，超過(guò)90%以上為導(dǎo)管相關(guān)性血栓。 研究示新生兒PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率為 9.2%～13.2%，其中經(jīng)下肢靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管血栓的發(fā)生率為3.5%～16.0%。為避免損傷血管，應(yīng)做好評(píng)估，選擇適合規(guī)格的導(dǎo)管，采用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)行PICC置管，置管后確保導(dǎo)管尖端在上腔靜脈下1/3段。

3 新生兒PICC并發(fā)癥影響因素及對(duì)策

3.1 穿刺部位

新生兒PICC置管應(yīng)盡可能選擇直徑較粗、靜脈瓣較少的血管，但要避開(kāi)關(guān)節(jié)等部位，因?yàn)殡S著關(guān)節(jié)活動(dòng)，導(dǎo)管易滑出血管。置管途徑主要有上肢靜脈和下肢靜脈，不同靜脈置管途徑的選擇對(duì)于PICC置管的安全性與成功率有很大的差異。

3.2 穿刺工具的選擇

導(dǎo)管管徑不同，對(duì)血管的機(jī)械性損傷也不同，管徑越大，越容易摩擦血管，使血管內(nèi)膜受損，引起血小板聚集。新生兒均選擇1.9Fr導(dǎo)管，前端開(kāi)口式硅膠或熱敏聚氨酯材料，柔軟、彈性好、抗凝血、抗細(xì)菌黏附，機(jī)械刺激小。

3.3 輸注的藥物

長(zhǎng)期輸注高營(yíng)養(yǎng)、高滲性、強(qiáng)酸強(qiáng)堿性、高刺激性藥物或者輸注腸外營(yíng)養(yǎng)類高黏度大分子類藥物等易導(dǎo)致PICC堵管。研究表示輸注全腸外營(yíng)養(yǎng)液導(dǎo)致堵管的發(fā)生率可達(dá)21.3%。腸外營(yíng)養(yǎng)、血制品的輸注也是新生兒PICC相關(guān)性血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素。對(duì)于體質(zhì)量低于 1500g患兒，若長(zhǎng)時(shí)間接受藥液輸注，靜脈長(zhǎng)時(shí)間受到藥物刺激，導(dǎo)致血管內(nèi)壁黏膜受損和自我修復(fù)功能減弱，增加發(fā)生機(jī)械性靜脈炎概率。對(duì)于不同性質(zhì)的藥物，應(yīng)合理安排輸液順序，注意配伍禁忌，同時(shí)掌握沖管頻率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

4 小 結(jié)

綜上所述，新生兒PICC 留置時(shí)間的各種影響因素與各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生有很大關(guān)系，因此護(hù)理人員要嚴(yán)格掌握置管技術(shù)及并發(fā)癥的原因和護(hù)理措施，做好導(dǎo)管的維護(hù)，延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用壽命。