吳海憲，鄺永炎，劉雪梅

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 廣州 510260）

心室電風(fēng)暴是指24 h內(nèi)發(fā)生2次或2次以上室性心動(dòng)過速（室速）或心室纖顫（室顫）的急性危重性綜合征，其反復(fù)發(fā)作可引起血流動(dòng)力學(xué)障礙甚至心臟性猝死。其發(fā)生與心電活動(dòng)不穩(wěn)定有關(guān)，而急性心肌梗死容易導(dǎo)致心室電活動(dòng)不穩(wěn)定[1]。冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)（PCI）是搶救治療急性心肌梗死的重要方法，術(shù)中可能會發(fā)生心室電風(fēng)暴，后者不僅增加手術(shù)難度，也會增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。應(yīng)盡快給予電除顫和電復(fù)律，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。但在除顫操作中，需要反復(fù)涂導(dǎo)電膏，不僅影響手術(shù)時(shí)間，也容易引起皮膚損傷等不良情況[2]。我院在PCI中采用一次性自動(dòng)粘貼型除顫(起搏)電極，本文對其應(yīng)用效果及護(hù)理方法進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院從2018年4月～2018年12月收治的202例行PCI的急性心肌梗死患者，其中男性122例，年齡35～86歲，平均（60.38±3.35）歲；女性80例，年齡50～80歲，平均（65.37±4.28）歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～13 h，平均（6.47±1.82）h。

1.2 方法

患者平臥于手術(shù)臺上，進(jìn)行手術(shù)前先貼上電極貼，采用飛利浦除顫儀進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和除顫和電復(fù)律。

1.2.1 除顫前的準(zhǔn)備

每日對除顫儀的充電情況、性能、是否在正常狀態(tài)等進(jìn)行檢查，及時(shí)排除故障，以保證除顫儀處于備用狀態(tài)。定期對介入室護(hù)理人員進(jìn)行除顫儀使用方面的培訓(xùn)，包括心電監(jiān)護(hù)、除顫的操作方法、使用流程、維護(hù)方法、報(bào)警處理等，使每個(gè)醫(yī)護(hù)人員均熟練掌握。

1.2.2 一次性自動(dòng)粘貼型除顫（起搏）電極的使用

（1）合理選擇電極貼放位置。研究表明正確的電極貼放位置、合適的電極大小和形狀有利于提高除顫效果，減少電刺激導(dǎo)致的心肌及皮膚的損傷。最佳的電極貼放位置為心尖部及胸骨右緣第二、三肋間，同電極選擇橢圓形。注意電極片之間不能彼此接觸，同時(shí)也勿要與其他心電監(jiān)護(hù)電極、敷料、導(dǎo)聯(lián)線等接觸。（2）除顫監(jiān)護(hù)電極片應(yīng)具有粘吸力，粘吸力較好的除顫監(jiān)護(hù)電極片與皮膚接觸完全、緊密，電極與胸壁間充滿導(dǎo)電膏，可使兩者之間的阻抗減少，從而增加除顫效果，且有利于防止皮膚灼傷[3]。且不需要涂導(dǎo)電糊和放置電極板，有利于縮短除顫時(shí)間。對胸部體毛濃密應(yīng)先行備皮。當(dāng)電極片與患者皮膚不佳時(shí)，除顫儀可產(chǎn)生報(bào)警提示。（3）及時(shí)更換電極片。對貼附在皮膚上的電極片，應(yīng)24 h更換一次，除顫電擊50次應(yīng)更換電極，以防止皮膚損傷。

1.2.3 常規(guī)護(hù)理

術(shù)中心電監(jiān)測，密切觀察患者生命體征、動(dòng)脈血氧飽和度、心律、面色、意識等的變化、胸痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，尤其在球囊擴(kuò)張時(shí)更應(yīng)密切關(guān)注，以免發(fā)生再灌注心律失常。護(hù)士不可遠(yuǎn)離除顫儀，以保證發(fā)生室速、室顫時(shí)，可立即進(jìn)行除顫復(fù)律。對發(fā)生嘔吐等情況者應(yīng)及時(shí)幫助其清理口腔內(nèi)嘔吐物，以保持呼吸道通暢。觀察除顫后患者癥狀是否改善，對心音、肺部啰音進(jìn)行評估。做好用藥護(hù)理。抗心律失常藥物有利于降低電風(fēng)暴的發(fā)作[4]，應(yīng)建立包含1條頸內(nèi)或頸外靜脈在內(nèi)的2條以上靜脈通路，以確保及時(shí)用藥，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，并保證劑量準(zhǔn)確。觀察用藥后的反應(yīng)。

1.2.4 除顫后護(hù)理

除顫后除觀察患者血壓、心律的恢復(fù)情況，除顫部位皮膚有無紅腫、破潰等，保持呼吸道暢通；觀察患者導(dǎo)管通路是否通暢；若手術(shù)臺面發(fā)生污染，應(yīng)及時(shí)更換。

2 結(jié) 果

202例患者中，有15例術(shù)中出現(xiàn)室顫，均在30s內(nèi)予以電除顫，經(jīng)除顫后能恢復(fù)竇性心律，1例出現(xiàn)呼吸停止，經(jīng)插管上呼吸機(jī)后轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療，53例術(shù)中出現(xiàn)室性早博及短陣室速等均不需特殊處理。

3 討 論

在PCI術(shù)中，心室電風(fēng)暴使導(dǎo)致患者病情惡化和猝死的常見原因。及時(shí)有效的電除顫或電復(fù)律是預(yù)防和降低心室電風(fēng)暴發(fā)生率，提高搶救成功的關(guān)鍵。相較于傳統(tǒng)手動(dòng)除顫方法，一次性粘貼型除顫（起搏）電極具有明顯優(yōu)勢，（1）節(jié)約時(shí)間。傳統(tǒng)手動(dòng)除顫方法需要經(jīng)過能量選擇、充電、放電過程，除顫前需涂抹導(dǎo)電膏、移去患者身上的無菌手術(shù)單，耗費(fèi)時(shí)間長。對于反復(fù)除顫者，則需要反復(fù)重復(fù)上述操作，更需要耗費(fèi)大量時(shí)間。而一次性粘貼型除顫（起搏）電極則避免了上述環(huán)節(jié)，除顫迅速，在發(fā)現(xiàn)患者室顫到除顫僅需 10～30 s（而傳統(tǒng)除顫常需45～60 s），大大節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，為患者救治贏得了時(shí)間，提高了除顫成功率。金巧萍等[5]報(bào)道2例心室電風(fēng)暴患者采用一次性粘貼型除顫（起搏）電極反復(fù)除顫超過15次，最終搶救成功。（2）減少污染。傳統(tǒng)除顫方法需要除顫時(shí)需將DSA 機(jī)頭抬高，進(jìn)行掀單操作，且反復(fù)除顫者需反復(fù)掀單，容易導(dǎo)致手術(shù)臺面和器材的污染，從而增加了患者感染幾率。而一次性粘貼型除顫（起搏）電極無須上述操作，從而也降低了手術(shù)區(qū)域的污染。（3）減少對機(jī)體的損傷。傳統(tǒng)除顫儀使用電極板，其產(chǎn)生的電刺激容易損傷皮膚及心肌。而一次粘貼型除顫（起搏）電極片與皮膚接觸更緊密，使阻抗降低，從而對皮膚和心功能損害更少，且除顫成功率更高[6]。本組患者均未發(fā)生皮膚破損。值得注意的是，盡管在急診PCI術(shù)中室速、室顫的發(fā)生率不高，但患者發(fā)病24h內(nèi)仍是危險(xiǎn)時(shí)期，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)24h，以避免術(shù)后發(fā)生室顫。

為降低PCI中心室電風(fēng)暴的發(fā)生率，護(hù)理人員還應(yīng)提高對其的預(yù)防意識，加強(qiáng)相關(guān)知識和技能的學(xué)習(xí)，熟練掌握PCI基本過程、心室電風(fēng)暴的特點(diǎn)、心肌梗死患者心電圖的變化規(guī)律，以早期識別各種類型的心律失常，對心電監(jiān)護(hù)中出現(xiàn)的R-on-T現(xiàn)象、室性期前收縮明顯增多等預(yù)警心電圖形[1]，應(yīng)警惕心室電風(fēng)暴的發(fā)生，及時(shí)通知醫(yī)師處理。資料報(bào)道[2]，心肌梗死患者梗死相關(guān)血管的血流較低者容易發(fā)生心室電風(fēng)暴，因此，還應(yīng)詳細(xì)了解PCI 后患者血流分級情況，同時(shí)加強(qiáng)電解質(zhì)監(jiān)測，以預(yù)防心室電風(fēng)暴的發(fā)生。有資料認(rèn)為[3]，心肌梗死患者憤怒、焦慮等不良情緒與心室電風(fēng)暴的發(fā)生關(guān)系密切，因此，在PCI中，護(hù)理人員還應(yīng)做好心理疏導(dǎo)，以穩(wěn)定其情緒，降低不良事件的發(fā)生率。

總之，在急診PCI術(shù)中使用一次性自動(dòng)粘貼型除顫（起搏）電極，除顫迅速，可節(jié)省救治時(shí)間，提高搶救成功率，值得推廣。