周 婷，蔡天亮，謝 鑫，何 倩，張 泉

（成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610072）

1 病例資料

患者，男，56歲。因“反復胸悶、氣緊4余年，加重6天”住入我院心內科。既往史：高血壓病病史20+年、糖尿病史20+年、慢性腎衰尿毒癥期5年；否認癲癇病史；否認藥物及食物過敏史。入院胸部CT提示雙肺少許感染，WBC、NEUT%、CRP升高兩倍，BNP＞35000 pg/mL。冠脈造影提示三支病變。入院診斷：（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性下壁ST段抬高型心肌梗死；（2）肺部感染；（3）高血壓病3級很高危；（4）慢性腎功能不全（尿毒癥期）腎性貧血 腎性骨??；（5）2型糖尿?。ù嘈裕┨悄虿∧I病。治療上予阿司匹林腸溶片及硫酸氫氯吡格雷片抗血小板聚集、注射用頭孢哌酮鈉他唑巴坦抗感染（q8h）、管理血糖及血壓、腹透等對癥支持治療。治療第3天，感染指標上升，加用鹽酸左氧氟沙星注射液抗感染，第6天，肌酐持續(xù)升高，最高達637.4 umol/L，家屬拒絕行血透治療，治療第12天凌晨五點家屬訴其突發(fā)全身抽搐、伴意識喪失，持續(xù)約20秒后意識恢復，神經(jīng)內科會診后予地西泮（5mg iv）、丙戊酸鈉（1mg/kg/h iv泵入）處理后患者仍反復發(fā)作，行頭顱CT未提示腦血管病變，停用鹽酸左氧氟沙星注射液（因查閱文獻提示左氧氟沙星可誘發(fā)繼發(fā)性癲癇），患者受涼后呈上呼吸道感染癥狀，其家屬自行外購感冒制劑（具體不詳）服用后稍好轉，第16天，仍反復癲癇大發(fā)作十余次，神經(jīng)內科會診后加用左乙拉西坦（0.5 po bid），次日凌晨四點患者癲癇大發(fā)作，血壓、血氧飽和度持續(xù)下降，患者死亡。

2 討 論

我科近半年住院病人類似案例2例，均死亡。其共性：（1）否認癲癇病史；（2）腎功能不全、肺部感染較重；（3）治療中均使用頭孢哌酮鈉他唑巴坦+鹽酸左氧氟沙星，（4）均已排除腦血管意外所致癲癇。

（1）藥物、毒物及代謝紊亂是繼發(fā)性癲癇的病因中包括的一個因素[1]。

從其病理機制來看，動物細胞中GABA受體是一個氯離子通道,其抑制性或興奮性依賴于細胞膜內外的氯離子濃度，該受體被激活后，氯離子通道開放，增加細胞膜對氯離子通透性，使氯離子流入神經(jīng)細胞內，引起細胞膜超極化，抑制神經(jīng)細胞元激動，從而達到減少運動量的作用。

（2）結合共性查閱相關資料：氟喹諾酮抗生素能阻斷GABA與其受體結合，導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加，靜脈給藥可能誘發(fā)腦電圖興奮性改變[2]。2014年“藥品不良反應監(jiān)測年度報告”提示喹諾酮類病例報告次數(shù)排第二；按品種統(tǒng)計, 左氧氟沙星嚴重報告病例次數(shù)排第一[3]。左氧氟沙星致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應嚴重可致癲癇大發(fā)作。機制可能為：其分子結構中的氟原子易透過血腦屏障, 抑制 GABA與其受體結合, 使中樞神經(jīng)的興奮性增加。左氧氟沙星70%經(jīng)腎臟代謝，3例患者均有腎功能不全，藥物在體內蓄積時間相對延長，血腦屏障受損，腦脊液內血藥濃度上升，更易誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應。β-內酰胺類抗生素損害神經(jīng)系統(tǒng)嚴重者可抽搐甚至死亡。其機制可能為 β-內酰胺環(huán)結構與γ-氨基丁酸相似，主要通過干擾γ-氨基丁酸受體的功能，導致神經(jīng)元過度興奮和突觸后膜去極化，使神經(jīng)系統(tǒng)刺激閾下降而引起驚厥；同時抑制其他神經(jīng)遞質，導致突觸水平氯傳導下降，從而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。頭孢哌酮為肝腎雙途徑排泄,當腎功能嚴重下降時(肌酐清除率＜7m L·min-1),t1/2會延長；他唑巴坦主要通過腎臟代謝, 當肌酐清除率＜20 mL/min時他唑巴坦的t1/2延長4倍。此外，亦有報道談到復方感冒制劑中金剛烷胺可能引發(fā)精神癥狀，可能與其可促使神經(jīng)末梢釋放多巴胺, 并減少多巴胺的攝取有關。

3 小 結

使用抗生素要結合感染、細菌譜及肌酐清除率來選擇種類及劑量。2、腎功能不全患者可參考以下防治措施:1）盡量選用不經(jīng)腎代謝或經(jīng)腎臟排泄較少的抗生素，并按腎功能調整劑量； 2）一旦發(fā)生抗生素腦病，及時停藥并對癥治療，控制癲癇、恢復大腦神經(jīng)細胞功能；3）加強透析治療，，普通血透效果不佳可選用、血液透析濾過。4）去除誘因，停用抗生素，若需繼續(xù)抗感染治療，應盡量避免碳青酶烯類和丙戊酸鈉合用； 當二者聯(lián)用不可避免時，應合用其他酶誘導的抗癲癇藥物如左乙拉西坦；5）如果癲癇持續(xù)發(fā)作丙戊酸鈉可聯(lián)用氯丙嗪，因氯丙嗪可增加丙戊酸鈉的血藥濃度，抗癲癇治療效果更佳；或將丙戊酸鈉換為苯巴比妥片[2]。