賀永超，任虹旭*，喬家凱，劉姿君，王 頌，沈樹慧，孫新磊，劉 靜

（煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 264000）

急性心肌梗死是指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上,冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷,使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血損傷和壞死[1]，最常見的類型為：自發(fā)型心肌梗死：由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動(dòng)脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞伴心肌壞死[2]。患者大多有嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變，少數(shù)患者冠狀動(dòng)脈僅有輕度狹窄甚至正常[3]。

1 臨床資料

1.1 一般資料

針對(duì)自發(fā)型心肌梗死，現(xiàn)在臨床上應(yīng)用最普遍的治療方案即為PCI，結(jié)合本院2018年～2019年10例急診PCI患者的術(shù)中護(hù)理做了相關(guān)調(diào)查，其中男性患者7 例，女性患者3例，包括前壁心梗6例，下壁1例，廣泛前壁3例。

1.2 急診PCI治療方法

病人入導(dǎo)管室，取平臥位，局部浸潤(rùn)麻醉下行右側(cè)橈動(dòng)脈或右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，植入6F動(dòng)脈血管鞘，行常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影，明確梗死相關(guān)血管，行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），并植入合適的支架，再行造影顯示前向血流TIMI三級(jí)，病人病情及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，手術(shù)成功，安返病房。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

急性心肌梗死患者通常由于疾病本身帶來的疼痛或者考慮到疾病預(yù)后而產(chǎn)生恐懼心理，也有部分患者因?yàn)槭中g(shù)費(fèi)用產(chǎn)生負(fù)面情緒，因此護(hù)士在術(shù)前要與患者及家屬做好充分溝通，有目的性的針對(duì)患者焦慮的原因開展護(hù)理工作，假如是院外急救，可選擇在救護(hù)車上與患者及家屬進(jìn)行交流，盡早針對(duì)性地解除患者及家屬的心理焦慮，保證入院后盡早實(shí)施PCI，以達(dá)到最好治療效果。

2.1.2 術(shù)前護(hù)理

首先病號(hào)未到達(dá)導(dǎo)管室之前依據(jù)手術(shù)醫(yī)師的醫(yī)囑，提前檢查臨時(shí)起搏器、除顫儀、主動(dòng)脈球囊反搏儀（IABP）及相關(guān)藥物（如：阿托品、多巴胺、呋塞米注射液、利多卡因、去甲腎上腺素等）是否處功能位，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)應(yīng)對(duì)。然后將手術(shù)無菌臺(tái)鋪好備用；備好監(jiān)護(hù)儀、除顫儀，備好多巴胺、腎上腺、可達(dá)龍、尼可剎米等藥物以備搶救急用；符合手術(shù)指標(biāo)的患者前會(huì)常規(guī)抽血化驗(yàn)血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、急診生化與肌酐、心梗三項(xiàng)、BNP（心衰定量標(biāo)記物）；病員服貼身穿著，并于左上肢備好靜脈通路，必要時(shí)給予藥物雙抗口服治療（拜阿司匹林、氯吡格雷），進(jìn)入導(dǎo)管室。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

進(jìn)入導(dǎo)管室后，充分評(píng)估患者生命體征，與患者充分溝通，向患者講解術(shù)中相關(guān)注意事項(xiàng)以及配合要點(diǎn)，為患者實(shí)施吸氧、輸液、監(jiān)護(hù)等基礎(chǔ)護(hù)理措施。協(xié)助手術(shù)醫(yī)師擺放手術(shù)體位，做好相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備。

2.2.2 術(shù)中并發(fā)癥的護(hù)理

由于急診PCI屬于局部浸潤(rùn)麻醉手術(shù)，作為導(dǎo)管室護(hù)士在術(shù)中要嚴(yán)密觀察患者血流動(dòng)力學(xué)變化及患者的神志，與患者進(jìn)行有效溝通，密切關(guān)注患者主訴感受，詢問患者胸悶、胸痛癥狀有無加重或緩解，有無惡心、嘔吐等癥狀，有異常要及時(shí)協(xié)助手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行處理，保證手術(shù)順利進(jìn)行，對(duì)護(hù)士的觀察力和判斷力的要求也是非常高的。

2.2.3 再灌注性心律失常的護(hù)理

術(shù)中密切關(guān)注閉塞動(dòng)脈再灌注情況，要做好預(yù)見性護(hù)理，警惕惡性心律失常和ST段改變等并發(fā)癥，做好隨時(shí)配合搶救的準(zhǔn)備，充分評(píng)估患者心率節(jié)律，血壓的變化情況，若患者發(fā)生室顫，則應(yīng)立即協(xié)助手術(shù)醫(yī)師給予電除顫轉(zhuǎn)復(fù)，若出現(xiàn)頻發(fā)的室早，則應(yīng)立即通知手術(shù)醫(yī)師并配合醫(yī)師進(jìn)行積極搶救，例如靜推可達(dá)龍，利多卡因等，防止轉(zhuǎn)成惡性心律失常，繼而發(fā)生心臟驟停。

2.2.4 房室傳導(dǎo)阻滯的護(hù)理

首先要備好臨時(shí)起搏器，一旦術(shù)中發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)協(xié)助手術(shù)醫(yī)師為患者植入臨時(shí)起搏器，并正確設(shè)置起搏器的閾值、電壓、感知靈敏度、頻率，并做好記錄，以便術(shù)后與病房人員詳細(xì)交接。

2.2.5 低血壓的護(hù)理

術(shù)前應(yīng)備好多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物，一旦患者出現(xiàn)血壓下降，心率減慢的情況，應(yīng)立即協(xié)助手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行處理，隨后給予多巴胺或者去甲腎上腺素持續(xù)泵入。若患者心功能情況允許，可以適當(dāng)調(diào)快輸液速度，必要時(shí)加壓輸液，以增加患者有效循環(huán)血容量，來維持患者的血壓穩(wěn)定[4]。

2.2.5 迷走神經(jīng)反射的護(hù)理

有一部分患者術(shù)后由于右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺處壓迫器壓力較大會(huì)有痛覺刺激，導(dǎo)致患者發(fā)生迷走神經(jīng)反射的現(xiàn)象，針對(duì)這種情況要求我們護(hù)士在術(shù)后要嚴(yán)密觀察患者心率、血壓情況，詢問患者主訴，及時(shí)解除刺激源，例如適當(dāng)為患者松解壓迫器、轉(zhuǎn)移患者注意力等方法，來預(yù)防患者發(fā)生迷走神經(jīng)反射[5]。如果一旦發(fā)生迷走神經(jīng)反射，應(yīng)立即遵醫(yī)囑給予阿托品1 mg靜推，給予多巴胺升壓，并尋找刺激源，幫助患者解除刺激，以達(dá)到緩解癥狀的目的。

2.3 術(shù)中記錄

做好術(shù)中相關(guān)護(hù)理記錄，例如術(shù)中血壓、心率、病情變化的情況，護(hù)士給予的措施以及癥狀有無緩解。例如手術(shù)開始時(shí)間、球囊擴(kuò)張的時(shí)間節(jié)點(diǎn)、植入支架的時(shí)間、手術(shù)結(jié)束時(shí)間等，以及血管再通后ST段的變化情況。

2.4 術(shù)中抗凝治療

為患者建立支持快速補(bǔ)液的靜脈通路，必要時(shí)行深靜脈置管。與手術(shù)醫(yī)師有效溝通行PCI治療前第一次補(bǔ)肝素時(shí)間并做好記錄，隨后術(shù)中遵醫(yī)囑追加補(bǔ)給肝素，以防止術(shù)中血栓形成。

3 結(jié) 果

10例患者均順利完成急診PCI手術(shù)并康復(fù)出院，平均住院日6.45天。

4 結(jié) 論

近年來，針對(duì)急性心肌梗死的治療，行急診PCI術(shù)已經(jīng)成為預(yù)后最佳的治療方法，在手術(shù)過程中護(hù)士的預(yù)見性護(hù)理能力也成為決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵，及早發(fā)現(xiàn)病情變化及早干預(yù)，能有效的減少并發(fā)癥的發(fā)生，與手術(shù)醫(yī)師配合默契，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行，為更多急性心肌梗死的患者爭(zhēng)取最佳治療時(shí)間。