史凌燕，梁曉正，呂玉琳，劉 艷

（1.北京市西城區(qū)金融街社區(qū)衛(wèi)生服務中心內科，北京 100033；2.上海艾莎醫(yī)學科技有限公司；3.大同市第三人民醫(yī)院內分泌科）

由于人口老齡化加速以及生活方式的巨大轉變，2型糖尿?。═2DM）患病率呈上升趨勢。T2DM慢性并發(fā)癥高發(fā)、早發(fā)，給國家?guī)沓林刎摀鶾1]。在新診斷的T2DM病人中，糖尿病腎病及糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率均高達10.4%，糖尿病外周動脈疾病患病率高達9.8%，糖尿病周圍神經病變患病率達3.3%[2]。早期識別存在T2DM并發(fā)癥危險因素的病人、早期診斷及早期治療干預將有助于防止并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展以及降低相關死亡率[3]。

腦卒中作為T2DM嚴重并發(fā)癥之一，是近十幾年來導致我國居民早逝的首位死亡原因[4]。高血糖變異性是心血管疾病的風險因素[5]。早期識別卒中高危人群有助于早期干預、早期治療，從而降低T2DM病人缺血性腦卒中的發(fā)生風險。

本研究擬通過回顧性分析長期血糖變異性與缺血性腦卒中發(fā)生風險的相關性，以期為識別T2DM缺血性腦卒中高危人群提供一種新的工具。

1 資料與方法

1.1 研究設計

本研究為一項多中心、回顧性研究。納入2015-01-01～2018-12-31間28家醫(yī)院就診的T2DM病人，收集空腹血糖測量值，計算血糖變異系數(shù)（coefficient of variation，CV），探究長期血糖變異性與T2DM病人缺血性腦卒中發(fā)生風險的關系。

1.2 病例選擇

入選標準：（1）2015-01-01～2018-12-311期間年齡≥18周歲的 T2DM 病人；（2）2015-01-01～2018-12-31間行空腹血糖檢測≥3次。本研究將這一期間內所進行的第一次空腹血糖檢測定義為首次空腹血糖，并將最后一次血糖檢測定義為末次空腹血糖。排除標準：（1）妊娠女性；（2）在末次空腹血糖檢測之前有下列病史：①缺血性腦卒中和/或②嚴重肝功能不全和/或③嚴重腎功能不全。

本研究基于電子醫(yī)療記錄、ICD編碼（E11.901/O24.121）、或正在接受降糖藥物治療判斷就診者是否為2DM；基于電子醫(yī)療記錄、ICD編碼（I63.501/I63.502）、或頭顱CT/磁共振檢查結果判斷就診者是否發(fā)生缺血性腦卒中。

1.3 資料收集

首次與末次空腹血糖檢測期間收集血脂檢測結果等病人基本資料（如有多次檢查結果，則將最后一次檢測數(shù)據(jù)作為基線資料）；收集入選病人在末次空腹血糖檢測之后缺血性腦卒中相關資料。

1.4 統(tǒng)計分析

變異系數(shù)計算方法：（SD÷血糖均值）×100%[6]。應用SAS 9.4統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以表示；計數(shù)資料以百分比表示；采用Kaplan-Meier法計算缺血性卒中累積發(fā)生率，組間比較行Log-rank檢驗；采用Cox回歸分析缺血性腦卒中的風險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

腦卒中組病人310例，非腦卒中組7148例。年齡、HDL-C、高血壓史、心房撲動/顫動史及CV兩組間比較均有顯著差異（P＜0.05）（見表1）。

表1 基線臨床資料

2.2 缺血性腦卒中的發(fā)病情況

將所有病人按照CV進行四分位分組，從低到高分別為 CV：＜12.55%、CV：12.55～21.52%、CV：21.52～32.86%、CV：＞32.86%，繪制K-M發(fā)病曲線（見圖1）。缺血性卒中累積發(fā)生率分別為3.37%、3.71%、3.86%、5.70%，4組發(fā)生率有顯著差異（χ2=15.4496，P=0.0015）。

2.3 T2DM并發(fā)缺血性腦卒中的影響因素

根據(jù)上述比較結果，校正病人年齡和性別后，對CV、LDL-C、HDL-C等行Cox回歸分析。分析結果顯示，第四份位的血糖變異性、HDL-C（＜1.0 mmol/L）、高血壓史、心房撲動/顫動是影響缺血性腦卒中發(fā)生率的危險因素（P＜0.05）（見表2）。

3 討論

血糖變異性、空腹血糖、餐后血糖和HbA1c被認為是T2DM治療的四個重要指標，已有多項研究顯示，基于空腹血糖，餐后血糖，HbA1c動態(tài)水平監(jiān)測的血糖變異性對T2DM慢性并發(fā)癥的不良臨床預后均具有指導性意義[7,8]。高血糖變異性是T2DM慢性并發(fā)癥的獨立危險因素，并可增加致殘和并發(fā)癥復發(fā)的風險。一項研究顯示，在新診斷的T2DM病人中，高血糖變異性與心血管疾病的嚴重程度相關[9]。Okada等人的研究顯示高血糖變異性與冠狀動脈斑塊易損性相關，是斑塊負荷增加及纖維含量降低的決定因素之一[10]。另外一項研究對864例急性冠脈綜合征病人進行為期30天的隨訪，也發(fā)現(xiàn)高血糖變異性與心血管和腦血管事件之間存在相關性[11]。Young Seo等人的一項研究表明，在糖尿病合并缺血性腦卒中的病人中，血糖波動與較差的臨床預后有關[12]。

表2 T2DM并發(fā)缺血性腦卒中的Cox回歸分析

高血糖可加強氧化應激反應而血糖波動比穩(wěn)態(tài)高血糖可引起更強的氧化應激反應[13，14]。高血糖變異性與氧化應激和內皮功能障礙顯著相關，從而增加缺血性腦卒中發(fā)生風險。因此探究高血糖變異性對T2DM病人缺血性腦卒中發(fā)生風險的預測價值，對改善病人預后意義重大。

本研究是一項多中心、回顧性研究，旨在探究高血糖變異性是否可作為一種識別缺血性腦卒中高危人群的新型工具，以期為臨床實踐提供指導性建議并采取措施進行早期診斷、早期預防和早期治療。本研究覆蓋全國8省份14區(qū)縣28家醫(yī)院，覆蓋范圍廣泛，納入病人人數(shù)高達7458例，樣本量龐大，且入選人群均具有一定的區(qū)域代表性。因此本調查結果對臨床實踐具有一定啟示意義。

綜上所述，本研究結果可為T2DM病人缺血性腦卒中的早期預防和治療帶來一定的啟示。在臨床實踐中，血糖變異度可作為T2DM病人發(fā)生缺血性腦卒中早期預防的辨識性工具，以及時干預高危病人。本研究為多中心研究，各個醫(yī)院實驗室檢查方法未做統(tǒng)一要求，會對結果分析產生影響，只能對早期干預提供指導性的建議。在未來的研究中，可將重點集中在早期檢測、評估等方面，通過前瞻性試驗明確早期干預是否能改善臨床結果。