高 翔，黃織春

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050）

T波電交替（T wave alternans，TWA）為竇性心律時(shí)，T波形態(tài)及振幅在相鄰心搏間呈現(xiàn)交替變化，臨床常見的這種變化多為微伏級的，稱為微伏級T波電交替（microvolt T wave alternans，MTWA）[1]。MTWA是室性心律失常及心臟性猝死的獨(dú)立預(yù)測因子[2]。MTWA檢測有頻域法和時(shí)域法兩種。本文的105例心臟病病人均進(jìn)行了頻域法MTWA檢測，旨在探討MTWA與擴(kuò)心病及冠心病病人室性心律失常、心臟性猝死發(fā)生情況的相關(guān)性，評估其預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料

選取我院收治的105例病人，其中擴(kuò)張型心肌病病人64例，冠心病病人中缺血性心肌病及心梗病人30例，冠脈三支病變者5例，冠脈二支病變者6例，共41例。其中男性85例，女性20例，年齡55.3（23～82）歲，入選標(biāo)準(zhǔn)：擴(kuò)心?。悍先诵l(wèi)9版內(nèi)科學(xué)擴(kuò)張型心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)；冠心?。河忻鞔_心梗病史，或冠脈造影或冠脈CT證實(shí)存在2支及以上冠脈病變者[3]。受試者均排除心臟永久起搏器植入術(shù)后、頻發(fā)早搏（>10%心率）、心房纖顫等心律失常導(dǎo)致心律嚴(yán)重不齊、近期內(nèi)服用過或正在服用影響心室復(fù)極藥物者（洋地黃類除外）、血壓>180／110 mmHg及合并有嚴(yán)重呼吸功能障礙，嚴(yán)重肝腎功能不全，腦出血腦梗急性期、肺栓塞、急性壞死性胰腺炎、哮喘、過敏、吸食毒品等非心臟性猝死因素者。

1.2 方法

1.2.1 心電指標(biāo)測定 安靜狀態(tài)下，受試者行12導(dǎo)聯(lián)心電圖，測量并記錄QRS時(shí)限及QT間期（QTinterval，QT），以s為單位。QRS時(shí)限需測量≥9個(gè)導(dǎo)聯(lián)/例，結(jié)果取平均值，QRS時(shí)限＞0.12s判定為陽性，QRS時(shí)限＜0.12s判定為陰性。QT間期行心率校正后算出QT間期離散度（QT dispersion，QT d），QTcd＞0.43s判定為陽性，QTcd＜0.43s判定為陰性。

1.2.2 心功能指標(biāo)檢測 安靜狀態(tài)下，行心彩超，測量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）數(shù)據(jù)。LVEDD〉65mm判定為陽性，LEVDD＜65mm判定為陰性[4]；LVEF≤35%判定為陽性，LEVDD＞35%判定為陰性[5]。

1.2.3 MTWA的檢測（1）方法：安靜狀態(tài)下，使用Cambridge Heart．Heartwave TM system心臟診斷系統(tǒng)為病人行MTWA檢測，將7個(gè)銀-氯化銀高分辨多段頻譜感知電極和7個(gè)普通電極按Frank導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)及12導(dǎo)聯(lián)心電圖位置放置。檢測阻抗合格后開始測試。靜息狀態(tài)（坐位）采集信號5min，計(jì)算機(jī)將同步描記心率曲線。其后囑受試者行簡易運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，提升受試者心率達(dá)90次／min，并維持在90～110次／min至少3 min，；在此過程中，計(jì)算機(jī)對128個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)T波進(jìn)行自動(dòng)采樣并處理信號。其后通過調(diào)整運(yùn)動(dòng)頻率，直至受試者心率達(dá)到120次／min維持至少2 min，然后降低運(yùn)動(dòng)頻率直至心率小于90次／min，檢測3 min后結(jié)束，計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析記錄過程中的T波變化，通過數(shù)字化轉(zhuǎn)換后形成MTWA趨勢圖；（2）結(jié)果判定[6]：在無噪音及其他干擾因素情況下，X、Y、Z及綜合導(dǎo)聯(lián)（VM）中任1或2個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)，靜息時(shí)，交替壓（Valt）≥1.0μV和／或運(yùn)動(dòng)時(shí)V≥1.9 μV，交替率（K）>3且持續(xù)時(shí)間≥1 min，即為持續(xù)性電交替；存在閾值心率（Onset HR）≤110次／min的持續(xù)性電交替者，判定為陽性；未達(dá)到陽性標(biāo)準(zhǔn)，最大陰性心率≥105次／min者，判定為陰性；既不能判定為陽性，也不能判定為陰性，則判定為不確定性[6]。分別記錄病人例數(shù)，本次研究將不確定性及陰性結(jié)果均統(tǒng)計(jì)入陰性例數(shù)中。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件，用Logistic回歸分析進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，用Cox回歸模型進(jìn)行生存分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

本研究對105例病人完善心電圖、心彩超及MTWA，隨訪3～24mo，以發(fā)生頻發(fā)室早、室速、室顫及心臟性猝死為終點(diǎn)事件。在18例既往或隨訪中發(fā)生上述事件的受試者中，13例MTWA檢測為陽性者13例，不確定性者3例，陰性者2例（見表1）。

表1 不同檢測方法檢測結(jié)果與發(fā)生終點(diǎn)事件情況

3.1 危險(xiǎn)因素分析

用Logistic回歸法分析受試病人發(fā)生終點(diǎn)事件的危險(xiǎn)因素，將是否發(fā)生室性心律失?；蛐呐K性猝死等終點(diǎn)事件設(shè)為因變量，將MTWA檢測、QT間期離散度、QRS波時(shí)限、LVEDD及LVEF的檢測結(jié)果設(shè)為自變量，納入方程的有LVEDD（OR=0.096），95%置信區(qū)間為（0.020，0.474）；MTWA（OR=5.716），95%置信區(qū)間為（1.733，18.850）。提示MTWA是擴(kuò)心病及冠心病病人發(fā)生上述終點(diǎn)事件的危險(xiǎn)因素。MTWA檢測結(jié)果為陽性的病人發(fā)生室性心律失常、心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)是非陽性結(jié)果病人的5.716倍。

3.2 生存分析

用Cox回歸模型進(jìn)行生存分析，以否發(fā)生室性心律失常及猝死為因變量，以MTWA檢測、QT間期離散度、QRS波時(shí)限、LVEDD及LVEF的檢測結(jié)果為協(xié)變量，未發(fā)生生室性心律失常及猝死時(shí)間以月為單位，納入方程的僅有MTWA（R∧R=3.923），95%置信區(qū)間為（1.374，11.200）。

4 討論

室性心律失常及心臟性猝死的發(fā)生是器質(zhì)性心臟病病人死亡的主要原因，無論擴(kuò)心病或冠心病病人均有較高室性心律失常及心臟性猝死發(fā)生率。因此尋找篩選能夠有效預(yù)測這些惡性事件發(fā)生的預(yù)測指標(biāo)一直是研究的熱點(diǎn)。MTWA作為一項(xiàng)無創(chuàng)的心電生理檢測指標(biāo)，可以預(yù)測擴(kuò)心病及冠心病病人室性心律失常及猝死的發(fā)生。ABCD（Alternans Before Cardioverter Defibrillator）試驗(yàn)[8]通過 1a隨訪發(fā)現(xiàn)，TWA陽性病人的心臟性猝死發(fā)生率高于檢測結(jié)果為陰性或不確定性的病人，提示TWA能有效預(yù)測器質(zhì)性心臟病病人惡性室性心律失常及猝死的發(fā)生。Hohnloser等[9]以137例擴(kuò)張型心肌病病人為研究對象，進(jìn)行MTWA及傳統(tǒng)預(yù)測指標(biāo)的檢測，將惡性心律失常作為終點(diǎn)事件進(jìn)行隨訪，多因素回歸分析評價(jià)各項(xiàng)指標(biāo)的預(yù)測價(jià)值，結(jié)果顯示MTWA是擴(kuò)心病病人室性心律失常發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。一項(xiàng)包含175例急性心梗的研究[10]，Logistic回歸法顯示在對急性心梗病人惡性心律失常發(fā)生情況的預(yù)測中，MTWA是優(yōu)于LVEF的獨(dú)立預(yù)測因子。而本文的研究對象為擴(kuò)心病及冠心病病人，使用了相同的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，發(fā)現(xiàn)MTWA檢測結(jié)果為陽性的病人發(fā)生室性心律失常、心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)是非陽性結(jié)果病人的5.716倍；同樣證實(shí)了MTWA在預(yù)測擴(kuò)心病及冠心病病人室性心律失常及猝死發(fā)生情況方面的價(jià)值。全小慶[11]等的薈萃分析指出MTWA異常的心衰病人發(fā)生室性心律失常及猝死的危險(xiǎn)度高于那些MTWA陰性的病人。Chung FP[12]等的一項(xiàng)關(guān)于致心律失常性右室心肌病的研究中，以室性心律失常及猝死為終點(diǎn)事件，對在隨訪28.1±15.4 mo中發(fā)生終點(diǎn)事件病人的T波電交替結(jié)果進(jìn)行了多變量COX回歸模型分析，表明某些特定導(dǎo)聯(lián)的TWA與室性心律失常及猝死發(fā)生有相關(guān)性。本研究用Cox回歸模型進(jìn)行生存分析，得出MTWA檢測結(jié)果陽性與終點(diǎn)事件的發(fā)生相關(guān)。綜上所述，MTWA是擴(kuò)心病及冠心病病人室性心律失常及猝死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對擴(kuò)心病及冠心病病人室性心律失常及心臟性猝死發(fā)生有較高的預(yù)測價(jià)值。