吳開李，王連臣，符國宏

（三亞中心醫(yī)院（海南省第三人民醫(yī)院）普通外科，海南 三亞 572000）

急性結石性膽囊炎是一種常見的急腹癥，起病較為急驟，且病情發(fā)展變化快，其發(fā)病率隨著年齡的增長而增加。數據資料顯示，約有50%～70%的急性結石性膽囊炎病人為老年人[1，2]。老年病人由于身體機能的退化，常伴發(fā)高血壓、冠心病等，因此發(fā)生急性結石性膽囊炎時臨床癥狀不明顯，而確診時多數已經病情嚴重，加大了治療的難度和風險[3]。目前對于急性結石性膽囊炎的治療多為手術治療，但由于老年病人的特殊性，其治療方式不僅要考慮治療后的療效，還需要考慮預后，以及降低術后并發(fā)癥的發(fā)生[4]。經皮經肝膽囊穿刺引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）在治療高危急性結石性膽囊炎中，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥較少等臨床特點，可緩解老年急性結石性膽囊炎的臨床癥狀，為后期進行腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）贏得時間，但是目前對兩種手術間隔時間尚無統(tǒng)一標準[5～7]?；诖?，本文通過對老年急性結石性膽囊炎病人進行研究，按照間隔時間＜2mo、2～4mo、＞4mo進行分組，分析不同手術間隔時間對手術效果的影響，現(xiàn)將研究報告呈現(xiàn)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照便利抽樣法選取2014-01～2018-06在我院治療的老年急性結石性膽囊炎病人作為本文的主要研究對象，其中男性103例，女性83例，年齡60～85歲，平均69.33±7.15歲，膽囊壁厚度1～6cm，平均4.02±0.75cm。納入標準：（1）年齡60～85歲；（2）術前肝功能 Child 分級≤C 級；（3）擁有認知和溝通能力，且治療依從性較高的病人。排除標準：（1）臨床資料不完整的病人；（2）精神疾病或者其他嚴重疾病影響研究的病人；（3）對PTGD和LC有手術禁忌證的病人；（4）中途退出研究的病人。

本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，病人自愿參與并取得知情同意書。

1.2 方法

所有病人入院后均禁食，進行胃腸減壓，給予抗菌藥物，并進行影像學檢查，手術結束后給予抗生素、胰島素以及降糖治療。（1）進行PTGD時，病人采取左側臥的姿勢，用超聲確定穿刺部位，對穿刺部位、18G的穿刺針進行常規(guī)消，然后進行麻醉，在超聲的引導下采用18G的穿刺針，穿刺至膽囊后，拔出針芯，同時將F5～F8的豬尾導管插入膽囊內5～6cm后，拔出引導絲并進行固定，然后連接引流袋，每日采用濃度為0.5%的甲硝唑溶液100mL沖洗引流管；（2）進行LC時，病人采取仰臥的姿勢，進行全身麻醉，在腹腔鏡的引導下，對肝臟、十二指腸等進行探查，在病人的臍下切小口后，采用氣腹針穿刺并植入腹腔鏡，確定膽囊大小和形態(tài)。在病人右腹部做穿刺孔后，植入手術器械，在腹腔鏡的引導下解剖膽囊三角，對膽囊動脈和膽囊管進行分離，切除膽囊后，進行止血，并將膽囊從切口取出，放置引流管后，縫合切口。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計分析三組病人手術各指標情況，包括手術時間、術中失血量、中轉開腹情況以及住院時間；統(tǒng)計分析三組病人臨床癥狀改善情況，包括體溫恢復時間、休克糾正時間、白細胞恢復時間以及凝血功能恢復時間；統(tǒng)計分析三組病人的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膽漏、肝臟損傷、腸穿孔、腹腔出血。

1.4 統(tǒng)計學方法

數據管理與統(tǒng)計分析采用SPSS22.0軟件，其中計數資料用例數（n，%）表示，組間并發(fā)癥比較行χ2檢驗；計量資料用的形式表示，組間臨床癥狀改善比較行獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

將病人按照手術間隔時間的不同分為A組（62例）、B組（62例）、C組（62例）。經單因素分析和卡方檢驗，三組病人一般資料間比較，均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有研究比較的價值（見表1）。

表1 三組病人一般資料比較（，n,%）

images/BZ_44_275_1703_428_1824.png images/BZ_44_582_1703_888_1764.pngimages/BZ_44_428_1703_582_1824.pngimages/BZ_44_582_1764_735_1824.pngimages/BZ_44_735_1764_888_1824.pngimages/BZ_44_888_1703_1136_1824.pngimages/BZ_44_1136_1703_1383_1824.pngimages/BZ_44_1784_1764_1937_1824.pngimages/BZ_44_1937_1764_2091_1824.pngimages/BZ_44_1383_1703_1631_1824.png腦卒中62 62images/BZ_44_735_1885_888_1945.pngimages/BZ_44_275_1885_428_1945.pngA組C組P值images/BZ_44_582_1885_735_1945.pngimages/BZ_44_888_1885_1136_1945.pngimages/BZ_44_1784_1885_1937_1945.png28 25images/BZ_44_1937_1885_2091_1945.png合并癥images/BZ_44_1136_1885_1383_1945.pngimages/BZ_44_428_1885_582_1945.pngimages/BZ_44_1631_1885_1784_1945.png34 37 0.468images/BZ_44_735_2005_888_2066.pngimages/BZ_44_1383_1885_1631_1945.pngimages/BZ_44_1631_1764_1784_1824.png6 7 5 7 68.76±6.91 69.31±7.65 0.756images/BZ_44_1136_2005_1383_2066.png2 3 2 5 4images/BZ_44_582_2005_735_2066.pngimages/BZ_44_275_2005_428_2066.pngimages/BZ_44_428_2005_582_2066.png28.37±13.61 29.91±14.51 0.831images/BZ_44_1383_2005_1631_2066.pngimages/BZ_44_888_2005_1136_2066.png3.93±0.75 4.05±0.79 0.211images/BZ_44_1631_2005_1784_2066.png0.513images/BZ_44_1784_2005_1937_2066.png0.324images/BZ_44_1937_2005_2091_2066.png0.554 0.039 0.843

2.2 手術各指標情況

經單因素分析和卡方檢驗，A組的手術各指標（手術時間、術中失血量、中轉開腹例數及比例、住院時間）與B組、C組相比均較高，B組的手術各指標與A組、C組相比均較低，組間手術各指標比較，均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 三組病人手術各指標情況比較（，n,%）

表2 三組病人手術各指標情況比較（，n,%）

nimages/BZ_44_273_2623_486_2684.pngimages/BZ_44_486_2623_657_2684.png62 62images/BZ_44_657_2623_1054_2684.pngimages/BZ_44_1054_2623_1450_2684.pngimages/BZ_44_1450_2623_1847_2684.pngimages/BZ_44_273_2745_486_2806.png組別A組C組P值images/BZ_44_486_2745_657_2806.pngimages/BZ_44_657_2745_1054_2806.png手術時間（min）81.47±28.42 74.45±31.46 0.001images/BZ_44_1054_2745_1450_2806.png術中失血量（mL）54.62±23.86 40.29±33.53<0.001images/BZ_44_1450_2745_1847_2806.png中轉開腹情況（%）16（25.81）7（11.29）0.001住院時間（d）10.58±2.54 5.39±1.57 7.30±1.60 111.673<0.001

2.3 臨床癥狀改善情況

經單因素分析，A組的臨床癥狀改善時間（體溫恢復時間、休克糾正時間、白細胞恢復時間、凝血功能恢復時間）與B組、C組相比時間更長，B組的臨床癥狀改善時間與A組、C組相比時間更短，組間臨床癥狀改善時間比較，均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表3）。

表3 三組病人臨床癥狀改善情況比較（，n）

表3 三組病人臨床癥狀改善情況比較（，n）

nimages/BZ_45_273_578_458_639.pngimages/BZ_45_458_578_609_639.png62 62images/BZ_45_609_578_1018_639.pngimages/BZ_45_1018_578_1427_639.pngimages/BZ_45_1427_578_1836_639.pngimages/BZ_45_273_700_458_761.png組別A組C組P值images/BZ_45_458_700_609_761.pngimages/BZ_45_609_700_1018_761.png體溫恢復時間（d）2.81±0.87 2.25±0.65<0.001images/BZ_45_1018_700_1427_761.png休克糾正時間（d）2.46±0.59 1.94±0.50<0.001images/BZ_45_1427_700_1836_761.png白細胞恢復時間（d）4.42±0.97 3.10±0.64<0.001凝血功能恢復時間（d）3.02±0.53 1.72±0.39 2.27±0.45 124.634<0.001

2.4 術后并發(fā)癥發(fā)生情況

B組并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%，與C組的8.06%相比較低，與A組的14.52%相比較低，但組間并發(fā)癥比較，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表4）。

表4 三組病人術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n，%）

3 討論

急性結石性膽囊炎臨床癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐等，其發(fā)生人群多為老年人，我國是一個人口老齡化劇增的國家，因此老年急性結石性膽囊炎病人的數量也在逐年增長[8]。目前臨床上對急性結石性膽囊炎的治療以膽囊切除為主，雖然治療效果較好，但由于手術期間需要進行全麻，而老年人基礎病較多、機體退化等，發(fā)生休克的風險較大，疾病致死率較高，因此對老年病人進行膽囊切除手術，其手術難度和手術風險均會加大[9，10]。相關文獻研究顯示，急性結石性膽囊炎的最佳手術時間為急性結石性膽囊炎癥狀出現(xiàn)的1～3d，若超過3d，會加重膽囊和周圍組織的炎癥程度，加大手術難度，增加中轉開腹的概率，尤其是老年病人，由于其體質的特殊性，手術風險相對年輕人加大[11，12]。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，微創(chuàng)逐漸在臨床上廣泛使用，PTGD通過對膽囊進行持續(xù)引流減壓，在治療急性結石性膽囊炎發(fā)揮重要作用，約有90%以上急性結石性膽囊炎病人的臨床癥狀都經過PTGD后得到有效緩解，臨床癥狀改善后，病人后期進行膽囊切除術的風險就會降低[13，14]。

本文研究結果顯示，PTGD與LC間隔時間2～4mo的手術各指標、臨床癥狀改善時間、并發(fā)癥發(fā)生率均少于間隔時間＜2mo和間隔時間＞4mo的，且間隔時間＜2mo的手術各指標、臨床癥狀改善時間、并發(fā)癥發(fā)生率最高，可見兩種手術間隔時間為2～4mo可以降低病人的并發(fā)癥，改善臨床癥狀，有利于病人的術后恢復。間隔時間＜2mo病人的術后恢復效果不好，主要是因為PTGD術后2mo內，病人的炎癥還未全部消退，膽囊壁水腫嚴重，加大了膽囊三角分離的難度和風險，PTGD術后2mo后，病人的炎癥明顯改善，因此這個時期進行手術操作相對簡單，風險更低[15]。

綜上所述，PTGD術后2～4mo進行LC，對老年急性結石性膽囊炎病人的治療療效更佳，可改善臨床癥狀，減少術中出血和住院時間以及并發(fā)癥的發(fā)生，可在臨床上推廣。