魏 巍，陳 榮，張 偉，吳國志

（海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科，海南 海口 570311）

多發(fā)傷為急診科常見疾患，病情嚴(yán)重且變化快，存活率較低[1]。據(jù)調(diào)查，嚴(yán)重多發(fā)傷是人類致殘、死亡第二大原因，其中50%以上患者合并骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，如何有效防治其發(fā)生發(fā)展是臨床研究重點(diǎn)課題[2]。以往臨床主張于患病早期施行確定性手術(shù)治療，以延緩病情進(jìn)展，促使疾病轉(zhuǎn)歸。臨床實(shí)踐證實(shí)，多發(fā)性骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷患者早期存在嚴(yán)重生理機(jī)能紊亂、急性應(yīng)激狀態(tài)，不宜施行長(zhǎng)時(shí)間外科手術(shù)[3]。近年來，隨急診醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，外科手術(shù)日趨成熟，損傷控制理論（damage control orthopaedics，DCO）逐漸用于臨床實(shí)際，患病早期以損害控制為主，通過簡(jiǎn)單手術(shù)或其他輔助措施穩(wěn)定患者生命體征后，再行確定性手術(shù)治療，可有效拯救患者生命[4]。新近研究發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）水平變化，可為臨床確定合理手術(shù)方案提供參考[5]。本研究將DCO應(yīng)用于嚴(yán)重多發(fā)性骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷患者，旨在分析其對(duì)APTT、PT水平及術(shù)后并發(fā)癥的影響。詳情如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，選取2017-02～2019-02期間我院嚴(yán)重多發(fā)性骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷患者116例，按治療方案不同分為試驗(yàn)組、對(duì)照組，各58例。兩組性別、年齡、受傷至入院時(shí)間、損傷嚴(yán)重度（ISS）評(píng)分、受傷部位、受傷處、受傷原因等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表1）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合《骨與關(guān)節(jié)損傷》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）ISS評(píng)分≥22分；（3）凝血功能障礙，PT＞16 s，APTT＞50 s；（4）嚴(yán)重代謝性酸中毒，PH值＜7.3；（5）嚴(yán)重創(chuàng)傷失血過多，大量輸液、輸紅細(xì)胞＞10 U；（6）復(fù)蘇期間血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；（7）患者及家屬知曉并簽訂同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）器質(zhì)性病變者；（2）嚴(yán)重并發(fā)癥者；（3）院外轉(zhuǎn)移途中死亡者；（4）他院轉(zhuǎn)入患者；（5）臨床資料不完整者；（6）陳舊性骨折者。

表1 兩組臨床資料對(duì)比

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采取常規(guī)救治，即接到120通知后，快速趕往事發(fā)地點(diǎn)，采取基礎(chǔ)生命支持結(jié)合“迅速轉(zhuǎn)運(yùn)”方案，將患者盡快送達(dá)醫(yī)院，開放靜脈通路，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，Ⅰ期抗休克同時(shí)行詳盡手術(shù)，以解剖修復(fù)為主要任務(wù)，處理原發(fā)性損傷，術(shù)后轉(zhuǎn)移至重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），進(jìn)行抗感染、補(bǔ)液、抗休克等基礎(chǔ)治療。

1.3.2 試驗(yàn)組 采取DCO救治，即（1）患者入院后，優(yōu)先止血，吸氧，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，根據(jù)患者病情采取基礎(chǔ)修補(bǔ)術(shù)，如顱腦傷開顱減壓，胸腹傷行開腹術(shù)，無保留價(jià)值肢體及時(shí)進(jìn)行截肢，軟組織傷清創(chuàng)、植皮，并給予抗酸、液體復(fù)蘇等治療；（2）待患者生命體征穩(wěn)定后，送至ICU，重點(diǎn)在于維護(hù)重要器官、調(diào)整全身狀況、維持體內(nèi)酸堿及電解質(zhì)平衡、補(bǔ)充凝血因子（血小板、新鮮血漿、凍干人凝血酶原復(fù)合物）、針對(duì)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥施行治療及護(hù)理，注意骨折外固定器及骨牽引釘?shù)雷o(hù)理，以防感染；（3）ICU監(jiān)護(hù)2～9 d后，評(píng)估手術(shù)條件（氧飽和度、氧分壓、血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能），達(dá)到手術(shù)要求者行二次完成手術(shù)，如鋼板內(nèi)固定術(shù)、皮瓣移植。

1.3.3 檢測(cè)方法 抽取肘靜脈血5 mL，肝素抗凝，立即分離血漿，-70℃環(huán)境下保存待測(cè)。應(yīng)用北京普朗新技術(shù)有限公司生產(chǎn)PUN-2048系列半自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)血漿PT、APTT水平。上述操作均由我院檢驗(yàn)科完成。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）兩組手術(shù)情況，包含術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)成功率、住院時(shí)間；（2）兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包含應(yīng)激性潰瘍、傷口感染，腹腔內(nèi)間隙綜合征、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血；（3）兩組病死率；（4）兩組術(shù)前術(shù)后3 d血漿PT、APTT水平；（5）兩組不同ISS評(píng)分[7]患者病死情況。ISS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：從體表、四肢、腹部、胸部、面部、頭頸部等6個(gè)人體區(qū)域進(jìn)行評(píng)估，輕度為1分，重度為2分，嚴(yán)重為4分，危重為5分，目前無法救治為6分，總分75分，分值越高損傷程度越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)

通過SPSS25.0處理，計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n，%表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

兩組術(shù)中出血量相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組短，手術(shù)成功率較對(duì)照組高（P＜0.05）（見表2）。

表2 兩組手術(shù)情況對(duì)比

2.2 并發(fā)癥

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低（P＜0.05）（見表3）。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比（n，%）

2.3 病死率

試驗(yàn)組共死亡3例，病死率為5.17%（3/58），1例由于多器官功能衰竭在術(shù)后3 d死亡，1例在術(shù)后1 d由于急性呼吸窘迫綜合征死亡，1例在ICU恢復(fù)期間由于多器官功能衰竭而死亡；對(duì)照組共死亡11例，病死率為18.97%（11/58），4例由于急性呼吸窘迫綜合征死亡，4例因多臟器功能衰竭合并重度感染死亡，3例由于失血性休克于術(shù)中死亡，組間比較，試驗(yàn)組病死率較對(duì)照組低（χ2=5.198，P=0.023）。

2.4 凝血功能指標(biāo)水平

術(shù)前兩組PT、APTT水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d兩組PT、APTT水平均較術(shù)前降低，且試驗(yàn)組較對(duì)照組低（P＜0.05）（見表4）。

表4 兩組凝血功能指標(biāo)水平對(duì)比(，n)

表4 兩組凝血功能指標(biāo)水平對(duì)比(，n)

注：已排除病死病例，與本組治療前對(duì)比，aP＜0.05

術(shù)后3 d 29.06±7.54a 34.37±8.63a 3.316 0.001 n PTimages/BZ_36_272_2240_518_2304.pngAPTT組別試驗(yàn)組images/BZ_36_764_2112_1133_2176.pngimages/BZ_36_1502_2112_1872_2176.pngimages/BZ_36_1133_2112_1502_2176.pngimages/BZ_36_518_2240_764_2304.png55images/BZ_36_764_2240_1133_2304.pngimages/BZ_36_1133_2240_1502_2304.pngimages/BZ_36_1502_2240_1872_2304.pngimages/BZ_36_272_2367_518_2431.pngt images/BZ_36_518_2367_764_2431.pngimages/BZ_36_764_2367_1133_2431.png17.90±4.21 0.792images/BZ_36_1133_2367_1502_2431.png13.03±1.61a 6.071images/BZ_36_1502_2367_1872_2431.png51.31±11.22 0.157

2.5 不同ISS評(píng)分患者病死情況

兩組ISS評(píng)分處于20～30分患者均未見死亡病例，評(píng)分＞50分患者病死率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但試驗(yàn)組ISS評(píng)分為31～50分患者病死率均較對(duì)照組低（P＜0.05）（見表5）。

表5 兩組不同ISS評(píng)分患者病死情況比較（n，%）

3 討論

嚴(yán)重多發(fā)性骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷涉及機(jī)體諸多組織，患者生命體征極不穩(wěn)定，稍有不慎，便可誘發(fā)酸中毒、低溫、凝血功能障礙等致死三聯(lián)征，進(jìn)而導(dǎo)致多器官功能衰竭，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[6～8]。一般情況下，創(chuàng)傷患者面臨三個(gè)死亡高峰期，分別為即刻死亡、早期死亡、晚期死亡，其中即刻死亡多見于創(chuàng)傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)，死亡率占創(chuàng)傷死亡50%；早期死亡一般發(fā)生于創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)，死亡率達(dá)30%；晚期死亡多由膿毒血癥、感染、多器官功能衰竭引起，發(fā)生于創(chuàng)傷后數(shù)日至數(shù)周內(nèi)[9～11]。因此，尋求有效救治方案，提高救治成功率，具有重要臨床價(jià)值。

現(xiàn)階段，臨床關(guān)于早期救治采取手術(shù)治療或損害控制仍存在一定爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為，盡早采取確定性手術(shù)，能在術(shù)中同步控制休克等并發(fā)癥，療效更佳，并指出優(yōu)先控制損害，易錯(cuò)失最佳治療時(shí)間，即使能順利開展損傷恢復(fù)手術(shù)，其預(yù)后依舊會(huì)受到影響[12，13]。但有學(xué)者持反對(duì)意見，如林偉民等[14]研究指出，救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者時(shí)，需采取分階段治療，即控制損害、ICU復(fù)蘇、確定性分期手術(shù)，以減少對(duì)患者身體機(jī)能干擾，獲得更滿意預(yù)后。在此背景下，本研究將常規(guī)救治、DCO分別用于58例嚴(yán)重多發(fā)性骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，手術(shù)成功率高于對(duì)照組（P＜0.05），試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），與學(xué)者黃志龍[15]觀點(diǎn)一致。探究原因發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)救治相比，DCO搶救流程清晰明了，操作性強(qiáng)，可為患者爭(zhēng)取更多搶救時(shí)間；早期損害控制利于穩(wěn)定患者生命體征，利用ICU條件可在短時(shí)間內(nèi)控制并發(fā)癥，使其耐受確定性手術(shù)二次沖擊，提高手術(shù)成功率，縮短住院時(shí)間。本研究還發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組病死率低于對(duì)照組（P＜0.05），說明DCO可降低嚴(yán)重多發(fā)性骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷患者病死率，推測(cè)可能原因是，入院后進(jìn)行損害控制及ICU搶救，能使患者獲得更早、更及時(shí)復(fù)蘇及搶救生命機(jī)會(huì)；同時(shí)ICU搶救可在短時(shí)間內(nèi)控制多臟器功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征，減少并發(fā)癥所致死亡。

研究證實(shí)，創(chuàng)傷早期，25%～35%患者伴有不同程度凝血功能障礙，隨創(chuàng)傷時(shí)間延長(zhǎng)，并發(fā)腎、肺等臟器損傷概率明顯增加。生理狀態(tài)下，人體凝血與抗凝血系統(tǒng)處于平衡狀態(tài)，一旦遭受手術(shù)、創(chuàng)傷、麻醉等刺激，便可干擾血液系統(tǒng)平衡，引起高凝狀態(tài)，導(dǎo)致凝血功能障礙。資料顯示，無論單發(fā)性骨折或多發(fā)性骨折，入院時(shí)凝血功能指標(biāo)（PT、APTT）均伴有不同程度改變，以多發(fā)性骨折改變最為明顯。推測(cè)原因?yàn)?，多發(fā)性骨折創(chuàng)傷后，可誘發(fā)級(jí)聯(lián)炎癥反應(yīng)，啟動(dòng)外源性凝血過程，形成彌散性血管內(nèi)凝血，加劇微循環(huán)障礙，加重炎癥因子反應(yīng)，形成惡性循環(huán)。本研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)前兩組PT、APTT水平呈高表達(dá)，說明嚴(yán)重多發(fā)性骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷患者體內(nèi)存在凝血功能異常。經(jīng)干預(yù)后，兩組PT、APTT水平降低，尤其是試驗(yàn)組（P＜0.05），說明DCO有助于改善嚴(yán)重多發(fā)性骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷凝血功能障礙。凝血功能的糾正是嚴(yán)重多發(fā)性骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷患者救治成功關(guān)鍵，除保溫、復(fù)溫外，需結(jié)合液體復(fù)蘇、臟器功能維護(hù)等措施，傳統(tǒng)液體復(fù)蘇重點(diǎn)在于維持尿量、血壓，糾正代謝異常，DCO在傳統(tǒng)液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上補(bǔ)充新鮮血漿、凍干人凝血酶原復(fù)合物等凝血因子，加強(qiáng)重要器官維護(hù)，可最大限度糾正并逆轉(zhuǎn)紊亂凝血功能，取得滿意效果。此外，本研究還進(jìn)行不同ISS評(píng)分與病死率關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組ISS評(píng)分為31～50分患者病死率低于對(duì)照組（P＜0.05），說明DCO降低病死率效果更好，尤其是嚴(yán)重多發(fā)性骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷患者處于高危狀態(tài)時(shí)。

綜上可知，DCO應(yīng)用于嚴(yán)重多發(fā)性骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷患者，有利于減少并發(fā)癥，改善凝血功能，提高手術(shù)成功率，降低病死率。