莊 青，陳 彬

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院麻醉科，上海 200011）

肺癌已成為對人類健康威脅最大的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率呈明顯上升趨勢，已引起全世界的廣泛關(guān)注。據(jù)報道，在我國肺癌已經(jīng)超過肝癌成為惡性腫瘤死亡的首要原因。而針對早期肺癌，手術(shù)治療仍是首選和最有效的治療方式。臨床上，七氟烷和丙泊酚是常用的全身麻醉藥物，但對于早期肺癌患者術(shù)中使用七氟烷和丙泊酚，目前依舊存在比較大的爭議。

大量臨床研究表明，七氟烷和丙泊酚都會對患者的認(rèn)知功能造成影響，但是前者對患者造成的影響相較于后者明顯較小。隨著肺癌患者發(fā)病年齡逐漸變小，對于中年早期肺癌患者，術(shù)后生存率才是患者最為關(guān)心的。肺癌根治術(shù)中各種因素導(dǎo)致的急性肺損傷（acute lung injury，ALI），甚至演變成急性呼吸窘迫綜合征，此癥英文名為acute respiratory distress syndrome，ARDS，嚴(yán)重威脅患者的肺功能以及生命安全[2]。到目前為止其具體機(jī)制仍不完全清楚，以往已有很多文章證實麻醉藥物對其也有不同的影響[3，4]，但尚無定論。

A-aDO2和RI均為對肺功能進(jìn)行相關(guān)評估的個性指標(biāo)，此指標(biāo)能夠降低肺功能損傷，控制病情的嚴(yán)重程度，評估分值與肺損傷嚴(yán)重程度成反比。Qs/Qt可間接性反應(yīng)通氣血流比值（V/Q），從而反應(yīng)肺損傷程度。Cdyn是反應(yīng)組織彈性的指標(biāo)，肺表面活性物質(zhì)丟失或者失活等損傷因素均會對數(shù)值大小造成影響[5]。

本次研究分別對肺癌圍手術(shù)期患者采取不同的麻醉方式，觀測A-aDO2、RI、Qs/Qt等指標(biāo)的變化，從而評價七氟烷與丙泊酚對肺功能的影響，為臨床麻醉提供數(shù)據(jù)參考。

1 材料和方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）所有患者均患有原發(fā)性左肺下葉肺癌患者，所有患者均與《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》相符合；（2）患者asa分級均小于等于Ⅱ級；（3）所有研究對象均于手術(shù)禁忌癥；無手術(shù)禁忌史；（4）所有患者均在知曉本次研究的基礎(chǔ)上簽訂知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）心肺功能明顯異常；（2）肝腎功能存在異常；（3）存在嚴(yán)重焦慮、抑郁并伴有自殺傾向等精神異常性疾??；（4）病例結(jié)果證實有局部或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（5）術(shù)前進(jìn)行過放化療或者三周內(nèi)服用過激素類、非甾體類等消炎鎮(zhèn)痛藥

1.2 臨床資料

選擇2015-01～2018-01醫(yī)院擇期開胸行單純性左肺下葉切除術(shù)的肺癌患者共有38均為參與本次研究的對象。根據(jù)麻醉的不同藥物分為兩組，一組為七氟烷組，一組為丙泊酚組，每組各有患者18人，七氟烷組包括13例男性患者和5例女性患者。丙泊酚組男性12例，女性6例。兩組患者的一般情況比較（見表1）。

1.3 麻醉方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后先實施局部麻醉方式，待患者處于麻醉狀態(tài)后采取穿刺，穿刺部位多為患者橈動脈和右頸內(nèi)靜脈穿刺，穿刺后需置入Swan-Gan漂流導(dǎo)管，此導(dǎo)管產(chǎn)自美國Edwards Lifesciences公司，連接多動能監(jiān)護(hù)儀（美國GE公司）。然后給予靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇徐州恩華藥業(yè)）、維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司）及芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，行雙腔氣管插管，連接麻醉機(jī)對患者進(jìn)行呼吸控制，呼吸頻率設(shè)置為12～14次/min，潮氣量為6～10mL/Kg。七氟烷組術(shù)中給予持續(xù)性吸入七氟烷（日本雅培公司），并間斷給予芬太尼和維庫溴銨；丙泊酚組術(shù)中患者行靜脈泵入丙泊酚（意大利阿斯利康公司），并間斷給予芬太尼和維庫溴銨。

1.4 指標(biāo)檢測及方法

分別選取不同時間段對患者進(jìn)行血液透析，計算肺泡-動脈氧分壓差（A-aDO2）、呼吸指數(shù)（RI）、肺內(nèi)分流率（Qs/Qt）。術(shù)中記錄患者的心率（HR）、收縮壓（SPB）、舒張壓（DPB）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、心輸出量（CO）和單肺通氣時間（OLTV）。記錄各個時間段的潮氣量（VT）、氣道平臺壓（Pplat）和呼氣末氣道正壓（PEPP），根據(jù)Cdyn=VT/（Pplat-PEPP）計算肺動態(tài)順應(yīng)性。測定方法：取橈動脈血和混合靜脈血各1mL用I-STAT便攜式臨床血氣分析儀做血氣分析。肺泡-動脈氧分壓差（A-aDO2）=FiO2×713-5/4×PaCO2，呼吸指數(shù)（RI）=A-aDO2/PaO2，肺內(nèi)分流率（Qs/Qt）=（CcO2-CaO2）/（CcO2-CvO2）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

保持研究采用的數(shù)據(jù)分析軟件為SPSS18.0，計量資料采用的表現(xiàn)形式為，組間數(shù)據(jù)采用的分析方式為方差，將組間數(shù)據(jù)進(jìn)行兩兩比較，若P<0.05則代表，組間數(shù)值差異較大。

2 結(jié)果

2.1 七氟烷組和丙泊酚組患者的一般情況對比

為了盡可能的減少實驗誤差，我們將兩組患者的一般情況指標(biāo)，包括年齡、體重指數(shù)、心率、收縮壓、舒張壓等各時間段指標(biāo)進(jìn)行了比較，比較結(jié)果顯示兩組患者的一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般情況對比（n=18，）Tab.1 Comparison of general conditions between two groups of patients

表1 兩組患者一般情況對比（n=18，）Tab.1 Comparison of general conditions between two groups of patients

images/BZ_26_447_663_628_730.pngimages/BZ_26_276_663_447_730.png七氟烷組男性/女性13/5images/BZ_26_628_663_809_730.png年齡（歲）44.5±6.6images/BZ_26_809_663_1024_730.pngBMI（Kg/m2）25.4±2.4images/BZ_26_1024_663_1204_730.png心率72.3±7.5images/BZ_26_1204_663_1386_730.png收縮壓（mmHg）132±11.2images/BZ_26_1386_663_1612_730.png舒張壓（mmHg）84.6±9.8images/BZ_26_1612_663_1819_730.pngOLV-T（min）128.2±14.1images/BZ_26_1819_663_2050_730.pngEF 0.62±0.010 FEV1/FVC 0.80±0.07 0.82±0.05

2.2 七氟烷組和丙泊酚組患者A-aDO2、RI、Qs/Qt的比較

兩組患者在 T1～3時 A-aDO2、RI、Qs/Qt均較 T1顯著增加（P<0.01）；與T1比較，七氟烷組T3時Cdyn顯著降低（P<0.05），丙泊酚組T3時無顯著性差異；與丙泊酚組相比較，七氟烷組 T2，3時 A-aDO2增加（P<0.05）；T2，3時RI增加（P<0.05）；T1～3時Qs/Qt增加（P<0.05）。

表2 七氟烷組和丙泊酚組患者A-aDO2、RI、Qs/Qt的比較Tab.2 Comparison of A-aDO2、RI、Qs/Qt between sevoflurane and propofol patients

2.3 七氟烷組和丙泊酚組患者Cydn的比較

與T1時刻相比較，七氟烷組患者在T3時刻，肺動態(tài)順應(yīng)性（Cydn）顯著降低（P＜0.05），在T1，2時刻無顯著性差異（P＞0.05）

表3 兩組患者肺動態(tài)順應(yīng)性（Cydn）對比（n=18,）Tab.3 Comparison of pulmonary dynamic compliance between two groups of patients

表3 兩組患者肺動態(tài)順應(yīng)性（Cydn）對比（n=18,）Tab.3 Comparison of pulmonary dynamic compliance between two groups of patients

注：▼代表與T1相比，兩組數(shù)據(jù)存在顯著差異（P＜0.05）Notes:▼means there is a significant difference between the two groups of data compared with T1

T1 T2 T3images/BZ_26_273_2147_801_2209.png40.9±5.8▼43.9±6.2七氟烷組images/BZ_26_801_2147_1290_2209.png48.2±7.9images/BZ_26_1290_2147_1798_2209.png45.3±6.6

3 討論

肺癌患者，尤其對于中年肺癌患者，圍術(shù)期臟器的保護(hù)是至關(guān)重要的，同時這也是麻醉醫(yī)生的重要任務(wù)。臨床上，麻醉藥物對患者的肺功能損傷機(jī)制目前仍然不清楚。目前，大多數(shù)學(xué)者將研究的焦點放在吸入性麻醉藥物與靜脈麻醉藥物對圍術(shù)期肺功能損傷的比較上面。

丙泊酚的特點是脂溶性強(qiáng)，臨床普遍應(yīng)用藥物胃麻醉藥，其安全性較高，給藥方式為靜脈注射，具有鎮(zhèn)靜催眠的效果，屬于一種特異性激活γ-氨基丁酸受體-人骨膠原交聯(lián)復(fù)合物[6]。七氟烷具有給藥方式簡單，損傷小等優(yōu)勢，能夠控制麻醉深度，但是它為吸入性藥物，組織吸收效果差。并且能夠非?？斓恼T導(dǎo)患者麻醉及蘇醒時間短等特點[7]。很多文獻(xiàn)表明，丙泊酚類靜脈麻醉藥物能夠有效抑制炎性反應(yīng)，可控制產(chǎn)生炎癥反應(yīng)的多個環(huán)節(jié)，從而有效發(fā)揮抑制炎癥的作用，進(jìn)而保護(hù)患者機(jī)體細(xì)胞，減少釋放的炎癥因子[8]，抑制中性粒細(xì)胞的聚集[9]，提高抗氧化蛋白的表達(dá)能力[10，11]等，從而減輕圍術(shù)期肺功能的損傷。但與吸入性麻醉藥物比較的文章還是少之甚少。

本研究顯示兩組患者的一般情況指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異，兩組患者在 T1～3時 A-aDO2、RI、Qs/Qt均較T1顯著增加（P<0.05）；與T1比較，七氟烷組T3時Cdyn顯著降低（P<0.05），丙泊酚組T3時無顯著性差異；與丙泊酚組相比較，七氟烷組T2，3時A-aDO2增加（P<0.05）；T2，3時RI增加（P<0.05）；T1～3時Qs/Qt增加（P<0.05）。由此可見，在其他因素基本一致的條件下，術(shù)中，尤其在T2，3時，使用七氟烷麻醉肺功能的損傷更為嚴(yán)重；同時，相比與丙泊酚組，七氟烷麻醉也會使患者的肺動態(tài)順行性顯著下降。該結(jié)果與金延武等[5]結(jié)果基本一致。

綜上所述，我們得出肺癌患者手術(shù)采用丙泊酚維持麻醉，對患者肺功能影響較七氟烷小，利于術(shù)后肺功能恢復(fù)。