張 亮，趙保鋼，付 輝，孫智宏

（首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院 神經(jīng)外科，北京 102600）

腦血管疾病是我國(guó)居民生命安全的重要病因，其中高血壓所致自發(fā)性腦出血的發(fā)生率約為20%，死亡率居腦血病前列，存活者多存在重度殘疾，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[1]。基底節(jié)區(qū)是最常見(jiàn)的腦出血部位，出血導(dǎo)致的占位效應(yīng)可破壞周圍正常組織，導(dǎo)致腦水腫、腦組織缺血壞死及相應(yīng)的腦神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重者可引發(fā)死亡[2]。通過(guò)手術(shù)清除血腫、降低顱內(nèi)壓，防止和減輕出血后的病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)，是其主要臨床治療目的[3]。雖然基底節(jié)區(qū)解剖位置不深，但周圍鄰近重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)，經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)清除血腫治療基底節(jié)區(qū)腦出血具有手術(shù)操作方便、血腫定位準(zhǔn)確、控制血腫區(qū)域壓力和手術(shù)操作空間充分等優(yōu)點(diǎn)，已成為基底節(jié)出血的常用術(shù)式[4]。針對(duì)基底節(jié)出血預(yù)后差的臨床特點(diǎn)，探討影響其預(yù)后的臨床因素對(duì)降低病死率和提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義[5]。本研究旨在探討影響經(jīng)外側(cè)裂入路治療青年人基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血預(yù)后的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006-01～2019-06在我院接受外側(cè)裂入路治療的青年基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血患者資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）首次發(fā)病，排除手術(shù)禁忌，在我院行經(jīng)外側(cè)裂入路開(kāi)顱手術(shù)治療；（3）年齡18～45歲，性別不限；（4）患者病歷資料完整，可完成統(tǒng)計(jì)分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）外傷、動(dòng)脈瘤等引發(fā)的腦出血者；（2）合并其他臟器嚴(yán)重功能障礙者。共納入患者173例，其中男性104例，女性69例；年齡24～44歲，中位年齡37歲。

1.2 手術(shù)方法

采用傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)顯微鏡下血腫清除。患者氣管插管全麻滿意后，根據(jù)CT顯示的患者血腫量、中線移位情況、術(shù)前意識(shí)及瞳孔變化情況綜合采用翼點(diǎn)入路的方式切開(kāi)頭皮后，使用骨動(dòng)力系統(tǒng)銑開(kāi)骨瓣，硬腦膜常規(guī)采用弧形剪開(kāi)，需去骨瓣減壓的患者采取放射狀剪開(kāi)硬膜。顯微鏡下以顯微剪刀剪開(kāi)蛛網(wǎng)膜2～3mm，釋放腦脊液，待腦壓下降后，分離外側(cè)裂，顯露島葉皮層，在無(wú)血管區(qū)切開(kāi)腦皮層約1～1.5cm，血腫腔暴露于手術(shù)視野中，顯微鏡下清除血腫，注意隨時(shí)以腦棉保護(hù)腦組織，以雙極電凝對(duì)活動(dòng)性出血徹底止血，血腫清除后，患者腦壓可見(jiàn)下降。血腫腔內(nèi)貼敷止血紗布后，留置進(jìn)口硅膠引流管，取皮下隧道自頭皮引出并固定于頭皮，外接配套引流袋。其中62例因腦疝、腦疝前期、血腫清除后腦壓下降不明顯，予以去除骨瓣。其余患者予以縫合硬腦膜，縫合困難者以人工硬腦膜修補(bǔ)縫合，還納骨瓣，并以鈦釘及顱骨固定連接板固定。逐層縫合顳肌、皮下、頭皮。如患者存在腦出血破入腦室，在開(kāi)顱血腫清除前，根據(jù)情況選擇出血對(duì)側(cè)或雙側(cè)額角鉆孔側(cè)腦室外引流術(shù)。

1.3 研究方法

查閱患者病例，將死亡及術(shù)后30d內(nèi)GCS評(píng)分無(wú)改善或變差者歸于預(yù)后不良組，將GCS評(píng)分增加者歸于預(yù)后良好組。收集患者年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)、血壓、出血量、術(shù)前GCS、合并癥等臨床資料，觀察與臨床預(yù)后的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，單因素分析有意義的因素賦值后引入多因素Logistic分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響患者預(yù)后的單因素分析

173例患者中預(yù)后不良患者45例，占26.01%，預(yù)后良好患者128例，占73.99%。單因素分析顯示，性別、糖尿病與患者的預(yù)后不良無(wú)相關(guān)性（P＞0.05），年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、GCS評(píng)分、出血量、血腫破入腦室、手術(shù)時(shí)機(jī)、高血壓病史、合并腦疝、最高收縮壓與預(yù)后不良具有相關(guān)性（P＜0.05）（見(jiàn)表1）。

2.2 單因素分析有意義的自變量賦值

對(duì)單因素分析有意義的自變量進(jìn)行賦值：年齡：＜35歲=0，≥35歲=1；身體質(zhì)量指數(shù)：≤23.9kg/m2=0，≥24kg/m2=1；GCS評(píng)分：5～8分=0，9～13分=1；出血量：＜50mL=0，≥50mL=1；血腫破入腦室：否=0，是=1；手術(shù)時(shí)機(jī)：≤6h=0，7～24h=1；高血壓病史：≤5a=0，＞5a=1；合并腦疝：否=0，是=1；最高收縮壓：＜180mmHg=0，≥180mmHg=1。

2.3 影響患者預(yù)后的多因素分析

以患者預(yù)后是否不良為應(yīng)變量，將賦值后的自變量引入多因素二分類Logistic分析，結(jié)果顯示，出血量≥50mL、腦疝、手術(shù)時(shí)機(jī)是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），GCS評(píng)分是預(yù)后不良的 保護(hù)性因素（P＜0.05）（見(jiàn)表2）。

表1 影響患者預(yù)后的單因素分析Tab.1 Univariate analysis on prognosis of patients

3 討論

腦出血發(fā)生的機(jī)制主要是各種原因造成的腦部血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，可由多種因素或單一因素導(dǎo)致，發(fā)病率約占全部腦卒中的20%，老年人是高發(fā)群體。近年來(lái)隨著生活方式的改變和節(jié)奏加快，45歲以下青年人的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)[7]。腦出血的好發(fā)部位為基底核區(qū)，約占患者的54.9%，其發(fā)病后的病死率低于中老年患者[8]。腦出血本身血腫對(duì)腦組織擠壓可導(dǎo)致局部腦組織缺血缺氧，血腫分解可產(chǎn)生壞死、水腫、變性等一系列病變，及時(shí)安全有效清除血腫對(duì)阻斷繼發(fā)腦部損傷和改善病情具有重要意義[9]。研究[10]顯示，高血壓基底節(jié)出血的出血?jiǎng)用}多為豆紋動(dòng)脈，位于血腫前部，經(jīng)外側(cè)裂入路可清楚看清出血點(diǎn)，且外側(cè)裂入路手術(shù)路徑短，開(kāi)放了側(cè)裂池、頸動(dòng)脈池等腦池，釋放腦脊液，可降低顱內(nèi)壓，術(shù)中可減少腦損害，治療高血壓基底節(jié)腦出血具有明顯優(yōu)勢(shì)，已成為臨床常用的治療方式。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)機(jī)＞6h是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，6h內(nèi)腦內(nèi)血腫已形成，并且血腫周邊發(fā)生腦水腫進(jìn)而壓迫神經(jīng)組織，而且考慮早期腦組織尚未發(fā)生不可逆改變，按照超早期手術(shù)理論，早期清除血腫可解除這種血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓，恢復(fù)腦組織血液供應(yīng)，挽救半暗區(qū)的神經(jīng)細(xì)胞，減輕腦出血的病理性改變[11]。同時(shí)，也有研究證明，超早期手術(shù)在降低患者病死率并改善患者遠(yuǎn)期恢復(fù)效果方面是有幫助的[12]。出血量一定程度可反映患者病情的危重程度，出血量較多的患者往往意味著更重的腦組織損傷，預(yù)后效果較差[13]。本研究結(jié)果還顯示，出血量≥50mL是患者預(yù)后不良的獨(dú)立因素?；坠?jié)區(qū)出血量較大時(shí)，血腫的占位效應(yīng)和周圍組織水腫，顱內(nèi)壓增高明顯，易并發(fā)腦疝，腦組織明顯移位并壓迫腦干，引起腦干繼發(fā)性損害[14]。所以，有腦疝情況發(fā)生時(shí)，更要積極地超早期進(jìn)行腦內(nèi)血腫的清除。GCS評(píng)價(jià)患者意識(shí)水平的常用評(píng)分，是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，多項(xiàng)研究顯示，GCS評(píng)分越高，患者手術(shù)預(yù)后越好[15]。本研究結(jié)果顯示，腦疝是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，GCS是預(yù)后不良的保護(hù)性因素，與有關(guān)研究一致。

綜上所述，出血量≥50mL、腦疝、手術(shù)時(shí)機(jī)是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，GCS評(píng)分是預(yù)后不良的保護(hù)性因素。因此，對(duì)于高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的青年患者，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病情、多方因素進(jìn)行綜合分析和干預(yù)，積極進(jìn)行手術(shù)治療，以改善患者的預(yù)后。