郭 偉，郭俊曉，劉志平

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心臟大血管外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050）

急性主動(dòng)脈夾層（acute aortic dissection，AAD）是有極高死亡率的大血管疾病。Standford分型是臨床上最常用的主動(dòng)脈夾層分型方法，其中Standford A型急性主動(dòng)脈夾患者占有2/3比例，其中幾乎所有確診的Standford A型急性主動(dòng)脈夾層患者都需要手術(shù)治療。手術(shù)的主要目的是防止主動(dòng)脈破裂或心包填塞，消除主動(dòng)脈瓣返流和避免心肌缺血，提高患者的生存率[1]。急性主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率高達(dá)51%，是臨床上最為常見的術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后患者如果存在長(zhǎng)時(shí)間低氧血癥，不僅會(huì)造成呼吸功能障礙，而且還會(huì)進(jìn)一步加重其他組織器官負(fù)擔(dān)，最終導(dǎo)致其他器官功能嚴(yán)重受損，致術(shù)后長(zhǎng)期生存率降低的不良后果。術(shù)后低氧血癥會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械輔助通氣時(shí)間，延長(zhǎng)重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率，本研究是尋找Standford A型急性主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)醫(yī)生術(shù)前采取相應(yīng)的預(yù)防措施，減少患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的概率，減少機(jī)械通氣時(shí)間，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，提高患者的生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料和分組

本研究收集內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心臟大血管外科2017-03～2019-03收治的64例行孫氏手術(shù)的Standford A型急性主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料。所有患者均行大血管CT成像（CTA）檢查，確診為Standford A型急性主動(dòng)脈夾層，除外合并圍手術(shù)期并發(fā)癥（心力衰竭、大量血?dú)庑?、氣管?nèi)出血、肺不張、肺炎）及既往有肺部疾病的患者。根據(jù)術(shù)后患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室6h后PaO2/FiO2值，將64例患者分為低氧血癥（PaO2/FiO2<200mmHg）和非低氧血癥組（PaO2/FiO2≥200mmHg）兩組。其中低氧血癥組44例，男性26例，年齡54.68±8.34歲；非低氧血癥組20例，男性18例，年齡50.45±10.89歲。

1.2 方法

入組患者術(shù)前均行凝血試驗(yàn)檢查，除外彌散性血管內(nèi)凝血?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置三腔中心靜脈管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。左側(cè)上、下動(dòng)脈穿刺，行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，了解上、下肢壓差。孫氏手術(shù)步驟[2]：游離右側(cè)腋動(dòng)脈，套帶備用。常規(guī)劈開胸骨正中開胸，游離無名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈。建立體外循環(huán)，降溫，心臟停跳，阻斷升主動(dòng)脈，處理完主動(dòng)脈近端后，分別阻斷主動(dòng)脈弓三大分支血管，選擇右腋動(dòng)脈進(jìn)行選擇性腦灌注。解剖主動(dòng)脈弓部，橫斷主動(dòng)脈弓三支分支血管，4-0 prolene線縫閉左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的近端，經(jīng)主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端口植入適當(dāng)型號(hào)的支架象鼻至降主動(dòng)脈真腔內(nèi)，剪除多余的主動(dòng)脈弓組織，使主動(dòng)脈弓的邊緣與支架象鼻近端的人工血管平整對(duì)齊。選擇適當(dāng)直徑的四分叉人工血管，用3-0 prolene線將四分叉人工血管的主血管遠(yuǎn)端與帶支架象鼻的降主動(dòng)脈全周連續(xù)縫合。下半身循環(huán)灌注恢復(fù)后，用5-0 prolen線連續(xù)縫合，將對(duì)應(yīng)的四分叉人工血管分支與左頸總動(dòng)脈進(jìn)行吻合。排氣后復(fù)溫，隨后用4-0 prolene線連續(xù)隨合，將四分叉人工血管主血管近端與主動(dòng)脈近端吻合?；謴?fù)心臟血液循環(huán)，將四分叉人工血管與左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈吻合，最后吻合無名動(dòng)脈。吻合全部血管后，排氣后開放主動(dòng)脈鉗，心臟除顫復(fù)跳，緩慢撤離體外循環(huán)。嚴(yán)密止血，魚精蛋白中和肝素，輸注血小板，必要時(shí)給予新鮮血漿，恢復(fù)患者凝血功能。安放心臟臨時(shí)起搏器，留置心包縱隔引流管，常規(guī)關(guān)胸。手術(shù)結(jié)束后，將患者送入重癥監(jiān)護(hù)室。

1.3 數(shù)據(jù)收集

收集患者年齡、性別、體重指數(shù)、合并癥（高血壓、糖尿病和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?、術(shù)前血常規(guī)、肝功能異常（ALT＞40U/L）、腎功能異常（Scr＞130μmol/L）、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、深低溫停循環(huán)時(shí)間、最低直腸溫度、術(shù)中輸血量及輸血種類、呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間，重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

收集好相關(guān)信息后，用SPSS24.0中文版統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)所有數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)方法處理；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，行χ2檢驗(yàn)方法處理。Logistics回歸分析檢測(cè)可能的危險(xiǎn)因素，尋找Standford A型急性主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后低氧血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)P＜0.05時(shí)，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

64例患者中男性44例，女性20例，平均年齡53.36（30～73）歲。術(shù)中手術(shù)方式統(tǒng)計(jì)如下：手術(shù)孫氏+Bentall術(shù)的15例，孫氏+David手術(shù)1例，孫氏+冠脈搭橋術(shù)3例，孫氏+主動(dòng)脈瓣成形1例，孫氏+Bentall術(shù)＋冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)1例，孫氏+Bentall術(shù)＋冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)+左鎖骨下動(dòng)脈移植術(shù)1例，孫氏+Bentall術(shù)＋冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)+左椎動(dòng)脈移植術(shù)1例，孫氏+Bentall術(shù)＋冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)+二尖瓣成形術(shù)1例。孫氏術(shù)后二次開胸止血1例。

低氧血癥組患者體重指數(shù)較非低氧血癥組患者比例高，非低氧血癥組男性患者比例較低氧血癥組高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見表1）。

表1 術(shù)前患者基本資料對(duì)比Tab.1 Comparison of basic data of preoperative patients

低氧血癥組中術(shù)前PaO2/FiO2值在比非低氧血癥組低；低氧血癥組術(shù)前白細(xì)胞數(shù)較非低氧血癥組高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見表2）。

表2 圍術(shù)期數(shù)據(jù)比較Tab.2 Comparison of perioperative data

低氧血癥組術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間及重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間較非低氧血癥組延長(zhǎng)，兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者間住院時(shí)間及死亡率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見表3）。

表3 術(shù)后臨床資料Tab.3 postoperative clinical data

Logistic回歸分析顯示，術(shù)前PaO2/FiO2≤300mmHg、術(shù)前白細(xì)胞數(shù)＞10×109/L是Standford A型急性主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（見表4）。

表4 多因素分析結(jié)果Tab.4 Multivariate analysis results

3 討論

術(shù)后低氧血癥是急性主動(dòng)脈夾層術(shù)后最常見的并發(fā)癥，使術(shù)后患者呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間及重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間明顯延長(zhǎng)，使治療費(fèi)用明顯增加。目前對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和心臟瓣膜置換術(shù)后低氧血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素研究較多，對(duì)Standford A型急性主動(dòng)脈夾層術(shù)后低氧血癥的相關(guān)研究較少[3]，所以深入研究Standford A型急性主動(dòng)脈夾層術(shù)后低氧血癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素是非常必要的。

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是低氧血癥的主要原因。由于手術(shù)需要常規(guī)劈開胸骨正中開胸，術(shù)中心肺轉(zhuǎn)流，所以X線檢查中典型的肺部浸潤(rùn)影，不能作為術(shù)后ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。試驗(yàn)采用Standford A型急性主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后PaO2/FiO2<200mmHg作為診斷ARDS的標(biāo)準(zhǔn)。

術(shù)后低氧血癥是心臟體外循環(huán)手術(shù)中常見并發(fā)癥之一，在AAD術(shù)后的發(fā)生率更高。體外循環(huán)術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率在12.2%～27.1%，而AAD開胸術(shù)后低氧血癥發(fā)生率可高達(dá)51%。很多文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后低氧血癥的危險(xiǎn)因素包括高齡、肥胖、吸煙史、心臟手術(shù)史、既往心臟手術(shù)史，左室射血分?jǐn)?shù)降低，慢性肺疾病、心肌梗塞、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、非心源性肺水腫、肺炎、輸血過多、長(zhǎng)時(shí)間心肺轉(zhuǎn)流[4]。本項(xiàng)研究中顯示，術(shù)前PaO2/FiO2≤300mmHg、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L 是Standford A型急性主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

研究表明，術(shù)前PaO2/FiO2≤300mmHg的患者發(fā)生術(shù)后低氧血癥的概率顯著增加，可能與夾層急性發(fā)作后的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)[5]。炎癥反應(yīng)增加肺泡毛細(xì)血管膜通透性和肺血管阻力，導(dǎo)致術(shù)后低氧血癥。這與本研究得出的患者術(shù)前PaO2/FiO2≤300 mmHg是Standford A型急性主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后低氧血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的結(jié)果一致。

有報(bào)道指出，術(shù)前炎癥狀態(tài)嚴(yán)重影響主動(dòng)脈夾層手術(shù)術(shù)中全身炎癥程度[6]。全身炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)過程中釋放出大量炎性細(xì)胞因子，導(dǎo)致肺泡內(nèi)的中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞聚集、活化。激活的中性粒細(xì)胞釋放的毒性因子和蛋白水解酶，降低肺泡表面活性物質(zhì)的功能，增加肺血管壓力，損害肺氧合功能，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生低氧血癥。Liu等人研究顯示[7]，術(shù)后低氧血癥組的術(shù)前白細(xì)胞水平較術(shù)后非低氧血癥組明顯升高。本研究亦顯示，術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L是Standford A型急性主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與之前研究結(jié)果相符合。

肥胖患者胸壁脂肪浸潤(rùn)，呼吸阻力大，消耗更多能量。并且肺片管會(huì)導(dǎo)致氧化應(yīng)激，釋放趨化因子及血管活性物質(zhì)，損壞細(xì)胞膜[8，10]。本研究顯示，體重指數(shù)>24Kg/m2在兩組患者中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

由于體外循環(huán)是一種非生理循環(huán)，它顯著改變周圍器官組織的血液灌注，尤其是長(zhǎng)時(shí)間的灌注會(huì)增加毛細(xì)血管膜通透性，引起組織器官血液灌注不足，器官組織缺氧，導(dǎo)致肺部并發(fā)癥。并且心肌受主動(dòng)脈阻斷、右心房插管、體外循環(huán)、心肌灌注一些列操作的影響，會(huì)受到不同程度的損傷[9]。雖然在心臟停搏期間深低溫選擇性腦灌注可保持良好的腦功能，但其他器官組織低灌注導(dǎo)致廣泛缺血-再灌注損傷。深低溫是一個(gè)重要的技術(shù)，普遍應(yīng)用在Standford A型急性主動(dòng)脈夾層手術(shù)中，它能減慢循環(huán)過程中細(xì)胞的新陳代謝，減少細(xì)胞的損傷。然而，深低溫是參與血小板和凝血因子的酶的活化，這可能會(huì)導(dǎo)致出血，需要后續(xù)輸血。過度輸血可能引起輸血相關(guān)急性肺損傷，其表現(xiàn)為肺內(nèi)滲出和貧氧增加。此外，凝血因子的損失，在輸注血小板破壞和微血栓形成可導(dǎo)致肺損傷，影響氧合功能和低氧血癥的結(jié)果。有研究顯示，深低溫停循環(huán)時(shí)間，術(shù)后24h輸血量＞6U是術(shù)后低氧血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11，12]。但本研究顯示，體外循環(huán)時(shí)間在兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，相應(yīng)的體外循環(huán)時(shí)間亦會(huì)減少，需要更多研究支持患者能在控制體外循環(huán)時(shí)間中獲益。

既往亦有研究報(bào)道顯示，輸血過程中人體會(huì)產(chǎn)生微栓子，大量輸注庫存血會(huì)將細(xì)胞碎片、異體蛋白等物質(zhì)帶入患者體內(nèi)，對(duì)患者肺功能造成損害[13]。并且因?yàn)閹齑嫜械募t細(xì)胞不具備完善攜帶氧氣功能，血液中存在的多種炎癥因子對(duì)肺功能有損害作用，使呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間延長(zhǎng)。在輸入大量庫存血后，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一定的免疫抑制，使患者免疫功能降低，增加了肺部感染的院內(nèi)感染的概率。有研究顯示，術(shù)中輸注懸浮紅細(xì)胞（1～2U），會(huì)使普外科患者住院肺炎發(fā)生率明顯提高。本研究統(tǒng)計(jì)分析，術(shù)后24h輸血量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能是受限于患者數(shù)量導(dǎo)致，所以后續(xù)逐步增大樣本含量，繼續(xù)深入研究。但亦術(shù)中嚴(yán)密止血，控制出血量，減少不必要的輸血，減少庫存血的輸入量。

吸煙是多種疾病共同的病因，在呼吸系統(tǒng)疾病中占有重要位置。煙草燃燒后可產(chǎn)生焦油、尼古丁等多種毒性物質(zhì)，可以被人體吸收，這類毒性物質(zhì)會(huì)減弱呼吸道柱狀上皮細(xì)胞的纖毛運(yùn)動(dòng)，降低巨噬細(xì)胞的免疫功能，引起氣管平滑肌痙攣，使腺體分泌的粘液量增加，大量的粘液聚集在小氣道內(nèi)，導(dǎo)致患者肺不張，阻塞性肺炎，使患者產(chǎn)生通氣功能障礙[14]。但本研究顯示，吸煙史在兩組患者間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這可能是受限于樣本數(shù)量所致，所以應(yīng)該逐步積累病例資料，增大樣本含量，細(xì)化吸煙量，繼續(xù)研究吸煙與術(shù)后低氧血癥之間的關(guān)系。

Kimura等[30]研究顯示，年齡與主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后低氧血癥無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Kurabayashi等[31]研究顯示，采用內(nèi)科治療的DeBakey III型主動(dòng)脈夾層患者，低氧血癥組較非低氧血癥組平均年齡小10歲。本研究亦顯示，年齡在兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所以需要更多大樣本研究來尋找年齡和Standford A型急性主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后低氧血癥之間的關(guān)系。

綜上所述，本研究統(tǒng)計(jì)分析顯示，術(shù)前PaO2/FiO2≤300mmHg、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L是Standford A型急性主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在術(shù)前要重視患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果及白細(xì)胞計(jì)數(shù)指標(biāo)，改善患者肺功能，改善氧合狀態(tài)，積極抗感染，降低患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)。