康曉平，郭秀花，蘇彥萍，平 昭，王若溪

（1.首都醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，北京 100069；2.北京市臨床流行病學重點實驗室；3.北京小湯山醫(yī)院辦公室）

高血壓病人常出現(xiàn)中風、心肌梗塞、心力衰竭、慢性腎臟病等并發(fā)癥，對身體造成影響的同時，死亡率也較高，對醫(yī)學和社會資源的消耗增多，給病人及家人增加經濟負擔[1]。動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）的發(fā)生與并發(fā)癥有直接關系，每年全世界約2000萬人因AS死亡，根據(jù)現(xiàn)代的治療技術的持續(xù)性的開發(fā)，AS的死亡率逐漸降低，但發(fā)病趨勢仍不容樂觀[2]。AS引起動脈內膜肥厚、彈性降低、內腔狹窄、以及不穩(wěn)定斑塊的出現(xiàn)，還會引起心臟、腦、腎臟、四肢等內臟器官或組織的缺血或壞死，致使急性心肌梗塞的發(fā)作，或其他疾病如：心力衰竭，中風和慢性腎功能衰竭等[3]。隨著超聲技術的逐漸發(fā)展，給頸動脈超聲的檢測帶來了更多的便利，頸動脈是全身變化的重要窗口，特別是檢測AS方面。頸動脈是全身的動脈的一部分，其中，高脂血癥、高血壓、肥胖、以及hs-CRP可成為頸動脈粥樣動脈硬化癥的危險因子[4]。除了肥胖和遺傳因素等的危險因子以外，同型半胱氨酸（HCY）也是影響腦血管疾病的危險指標，有研究顯示，HCY每增加5μmol/L，腦中風幾率也隨之增加59%，但HCY減少3μmol/L，腦中風風險約減少24%[5]。Hcy等級的增加能促進內皮細胞凋亡，致使氧自由基出現(xiàn)，并且炎癥性因子的增加會引起血管內皮損傷惡化的慢性炎癥反應[6]。Hcy表達可作為頸動脈粥樣硬化病情嚴重程度的關鍵指標[7]。由此，我們建立分組，分析探討高血壓頸動脈粥樣動脈硬化與血清HCY、hs-CRP值之間的相關性。

1 對象和方法

1.1 研究對象和分組

選取2017-01～2018-01本院收治的高血壓病人110名，按照高血壓診斷標準[8]進行分組，1級Ti組40例（SBP140～159mmHg/DBP90～99mmHg）；2級Tz組38例（SBP/DBP）：160～179mmHg／100～109 mmHg；3級Ts組32例（SBP/DBP）：180mmHg／110mmHg，男女比例59：51，Ti、Tz、Ts組臨床資料對比無顯著差異（P＞0.05）（見表1）。

表1 Ti、Tz、Ts組臨床資料（x±s，n）Tab.1 Clinical data of Ti,TZ and TS groups（x±s，n）

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：病人及家屬同意參加本項研究；符合高血壓診斷標準；精神無異常病人；年齡55～60歲之間；入院前未服用降壓藥物控制血壓及應用他汀類藥物。排除標準：排除檢查有肝腎功能異常的、發(fā)現(xiàn)感冒咳嗽的、自述有藥物過敏史的、精神狀態(tài)不好（精神類）疾病、手術方面存在禁忌的、貧血比較嚴重的病人。

1.3 觀察指標和方法

1.3.1 檢測方法 頸動脈超聲檢查：彩色超聲系統(tǒng)（GE logiq S8，USA），于10MHz的探頭頻率下，病人做頸動脈超聲檢查，被測者需仰臥，頭部反向檢查部位，被測試病人頸部完全露出，按要求從頸動脈初始部位開始檢查，先頸總動脈，依次檢查頸內外動脈直至腦部動脈，臨床醫(yī)師觀察動脈斑塊具體情況。

HCY、hs-CRP檢查：抽取病人的血液，使用血清免疫比濁法檢測出HCY、hs-CRP、甘油三酯（TG）及總膽固醇（TC）值。

1.3.2 觀察指標（1）觀察Ti、Tz、Ts組頸動脈超聲檢查結果；（2）檢測Ti、Tz、Ts組血清相關指標水平含（HCY、hs-CRP）；（3）首先采用二維聲像圖觀察頸動脈分叉處球部的前、后壁及頸內動脈起始部，然后，垂直于頸動脈長軸方向逐段觀察層次結構清晰程度、血管內膜是否光滑、有無粥樣硬化斑塊的存在；當發(fā)現(xiàn)斑塊時，斑塊為均一強回聲或中等回聲的判定為穩(wěn)定斑塊；斑塊為均一低回聲或不均一的混合回聲的判定為不穩(wěn)定斑塊；根據(jù)斑塊情況分3組，對頸動脈粥樣硬化與HCY、hs-CRP的關聯(lián)性進行分析。

1.4 統(tǒng)計學

用SPSS20.0軟件對頸動脈斑塊情況、血清相關水平（HCY、hs-CRP）進行l(wèi)ogistic回歸分析，用（n，%）及均值加減標準差對所有資料進行表示，三組比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用χ2或t檢驗，P＜0.05為差異顯著。

2 結果

2.1 Ti、Tz、Ts組超聲結果

超聲檢查Ts組20例出現(xiàn)斑塊（指不穩(wěn)定和穩(wěn)定斑塊），Tz組出現(xiàn)斑塊有15例，Ti組出現(xiàn)斑塊有12例，Tz、Ts組斑塊檢出率比Ti組低，Ti、Tz、Ts組間無顯著差異（P＞0.05）（見表2）。

表2 Ti、Tz、Ts組頸動脈斑塊檢出比較（n，%）Tab.2 Comparison of carotid plaque detection in Ti,Tz and Ts groups（n，%）

2.2 Ti、Tz、Ts組血清相關指標水平

Ti、Tz、Ts組病人血清中TC、TG值無差異（P＞0.05），Ti組HCY、hs-CRP水平最低，Tz組HCY、hs-CRP水平其次，Ts組出現(xiàn)最高HCY、hs-CRP值（9.86±4.32、13.84±1.21），Ti、Tz、Ts組病人血清指標有顯著差異（P＜0.05）（見表3）。

表3 總膽固醇、甘油三酯、HCY、hs-CRP水平（x±s，n）Tab.3 Levels of total cholesterol,triglyceride,HCY and hs-CRP（x±s，n）

2.3 頸動脈粥樣硬化與hs-CRP、Hcy水平

與不穩(wěn)定斑塊組相比，無斑塊組hs-CRP、HCY值明顯降低，穩(wěn)定斑塊組hs-CRP、HCY值高于無斑塊組，且低于不穩(wěn)定斑塊組，不穩(wěn)定斑塊組hs-CRP、HCY值為（26.45±10.21、34.54±11.62），無斑塊組、穩(wěn)定斑塊組、不穩(wěn)定斑塊組間有顯著差異（P＜0.05）（見表4）。

表4 hs-CRP、Hcy水平與頸動脈粥樣硬化的關系（x±s，n）Tab.4 Relationship between hs-CRP,Hcy levels and carotid atherosclerosis（x±s，n）

2.4 高血壓病人頸動脈粥樣硬化logistic回歸分析

由logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，HCY、hs-CRP和頸動脈斑塊、TC、TG均為影響高血壓頸動脈粥樣硬化的獨立危險因素（見表5）。

表5 logistic回歸分析結果Tab.5 Results of logistic regression analysis

3 討論

高血壓會損傷內皮機能，促進動脈硬化癥的形成。血壓長期上升會引起血管內膜損傷，這是斑塊形成的病理學依據(jù)，頸動脈粥樣硬化是腦血管疾病的病情變化的重要觀察指標，其會隨著血壓的增加而加重[9]。頸動脈粥樣硬化發(fā)生影響因素較多，是一種慢性炎癥性疾病，但相關類脂質因子和炎癥性因子對頸動脈粥樣硬化起著重要作用[10]。

我們通過觀察頸動脈斑塊、血清相關指標水平發(fā)現(xiàn)，Ts組病人有20例出現(xiàn)斑塊，Tz組15例出現(xiàn)斑塊，Ti組12例出現(xiàn)斑塊，Ti組HCY、hs-CRP水平最低，Tz組HCY、hs-CRP水平其次，Ts組出現(xiàn)最高HCY、hs-CRP值。Hcy是蛋氨酸代謝的重要產物，高Hcy血癥發(fā)生時，會致使血管內皮細胞的結構出現(xiàn)變化，功能也跟隨著改變。同時，平滑肌細胞數(shù)量也會因此增加，改變血小板的機能，致使血管鈣化，最終在體內誘發(fā)動脈粥樣硬化[11]。hs-CRP是肝臟產生的急性期反應蛋白質，能在早期反映出體內炎癥的變化情況[12]。有研究表明，高血壓合并頸動脈粥樣硬化病人TC在體內也會呈過表達情況，合理控制血脂的水平，患病的風險也會大大的降低[13]。有研究證實，高HCY會促進平滑肌細胞相關蛋白的激活改變血管結構，還會引起內部細胞功能障礙導致血栓形成[14]。hs-CRP被認為是炎癥反應過程最具象征性的影響因素之一，有文獻報道，補體系統(tǒng)的活性受到hs-CRP激活，血管內皮細胞損傷也隨之出現(xiàn)，血栓也開始行成，hs-CRP在頸動脈粥樣硬化的是預測過程中的重要指標，對疾病發(fā)生、進展以及腦血管疾中扮演重要角色[15]。以往的研究顯示，血漿HCY和hs-CRP表達水平的高低直接影響頸動脈粥樣硬化的程度，并且慢性炎癥和高血壓均是頸動脈粥樣硬化的重要誘因[16]。

我們通過檢測hs-CRP、Hcy水平與頸動脈粥樣硬化的關系以及l(fā)ogistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，與不穩(wěn)定斑塊組相比，無斑塊組hs-CRP、HCY值明顯降低，穩(wěn)定斑塊組hs-CRP、HCY值高于無斑塊組，且低于不穩(wěn)定斑塊組，Ti、Tz、Ts組間有差異（P＜0.05）。由logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，HCY、hs-CRP和頸動脈斑塊、TC、TG均為高血壓頸動脈粥樣硬化影響的獨立危險因子（P＜0.05）。有研究證實，血清hs-CRP值與頸動脈粥樣硬化的改變有較為密切的關系，并且血清hs-CRP水平變化可以反映、預測頸動脈粥樣硬化是否加重，這對此類病早期診斷來說有重要意義[17]。有研究證實，頸動脈粥樣硬化病人其血管中有大量的hs-CRP的沉積，hs-CRP沉積量的大小與病變的程度呈正相關，hs-CRP在血清中過度堆積才會誘發(fā)頸動脈粥樣硬化[18]。TC是血液中各種脂蛋白所含膽固醇之和，TG是血漿中各種脂蛋白所含三酰甘油的總和，LDL-C是動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要脂質危險因素，HDL-C可以將泡沫細胞中的膽固醇轉運至肝臟進行分解代謝，具有抗動脈粥樣硬化作用[19]。TG升高很可能通過影響LDL-C或HDL-C的結構，而具有致動脈粥樣硬化作用。膽固醇占LDL-C質量的50%左右，一般情況下LDL-C與TC平行，TC水平也受LDL-C的影響，因此TC、TG皆為影響頸動脈粥樣硬化危險因素。

綜上所述，HCY及hs-CRP值增加，高血壓病人頸動脈粥硬化加重，HCY及hs-CRP與高血壓頸動脈粥樣硬化為正相關關系，HCY、hs-CRP也是其獨立危險因素。