陳歡海

（廣西欽州市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科二區(qū)，廣西 欽州 535000）

（VAP）是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的醫(yī)學(xué)簡稱，其英文全稱是（ventilator associated pneumonia），該病的發(fā)生是患者接受人工氣道或機(jī)械通氣治療后產(chǎn)生的并發(fā)癥，通常在人工氣道或機(jī)械通氣48h后在院內(nèi)引發(fā)的感染情況。當(dāng)前醫(yī)學(xué)界對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的關(guān)注程度較高，并對其治療方法進(jìn)行了深入的研究，雖然取得了一定的效果，但是據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率仍然較高，同時患者的死亡率也不在少數(shù)。因此，為了降低呼吸機(jī)肺炎的死亡率，提高臨床治療效果，臨床中應(yīng)該給予早期診斷和治療，以便對病情進(jìn)行良好的控制。

1 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)因素

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道得知，在醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室中，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率較高，介于5%～68%之間。當(dāng)患者的下呼吸道受到病原體的侵襲后，那么患者極有可能發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。導(dǎo)致該病發(fā)生的常見原因與患者吸入微生物有關(guān)。另外呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎受醫(yī)院環(huán)境的影響，同樣具有較高的發(fā)生率。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，患者接受氣管插管48h后，發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的幾率高達(dá)20%左右，由此可見，引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的原因較多，需要對各個原因進(jìn)行分析，并采取相關(guān)的措施處理，才能夠降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。本文通過發(fā)病機(jī)制的分析，采取以下措施進(jìn)行防控。

1.1 將機(jī)械通氣時間減少

由于患者接受氣管插管的時間越長，其發(fā)生VAP的風(fēng)險越高。因此，臨床中對氣管插管的患者要做好相應(yīng)的評估和數(shù)據(jù)記錄，時刻注意患者是否存在停機(jī)指征，選用恰當(dāng)?shù)囊枣?zhèn)靜、催眠為主的鎮(zhèn)靜藥物使用，每天間斷停用，通過以上方法，能夠有效的減少患者接受機(jī)械通氣的時間，對住院時間的減少有著積極作用。據(jù)國外學(xué)者的研究分析對照的研究得知，將部分患者分到觀察組實施每日喚醒的措施，另外一部分分到對照組實施常規(guī)措施，相比觀察組患者不僅ICU停留時間減少，機(jī)械通氣時間也得到了有效的縮短，對預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生有著積極作用。

1.2 口鼻腔分泌物滲漏到下呼吸道的預(yù)防

當(dāng)患者接受氣管切開或插管治療時，其聲門的功能會受到影響，最明顯的體現(xiàn)就是聲門的關(guān)閉功能喪失，這種情況下，病原菌、微生物會通過口咽部侵入下呼吸道，同時胃內(nèi)反流也會引發(fā)下呼吸道感染的情況，從而導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，這也是導(dǎo)致該病發(fā)生的主要原因之一[1]。據(jù)相關(guān)研究表明，采取持續(xù)聲門下吸引的方法，對機(jī)械通氣的患者進(jìn)行干預(yù)，能夠預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，減少其發(fā)生率，同時還能夠減少流感嗜血桿菌及格蘭陽性菌的感染。在對患者持續(xù)吸引的過程中要合理的選擇吸引壓力，30 mmHg對分泌物的吸引作用最佳。

1.3 口腔衛(wèi)生

想要提高呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防效果，必須對口腔衛(wèi)生提高重視，這也是提高預(yù)防效果的重要途徑之一。據(jù)相關(guān)研究表明，牙菌斑上的細(xì)菌也是導(dǎo)致VAP發(fā)生的主要原因之一，同時還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，使用氯己定進(jìn)行口腔清理，能夠有效的抑制細(xì)菌的生長。而且對VAP發(fā)生率的降低有著積極作用。使用氯己定進(jìn)行口腔清理，提高口腔中的衛(wèi)生程度，具有操作簡單、費用低的特點，適用性較高。當(dāng)前，在機(jī)械通氣患者接受口腔護(hù)理的過程中，氯己定的應(yīng)用價值較高。

1.4 管理器官套管

以往對氣囊應(yīng)用的研究中提出，定時進(jìn)行氣囊放氣和充氣，對氣管黏膜血流的恢復(fù)有著積極作用，同時還能夠防止氣管黏膜的損傷。當(dāng)前研究與之前的研究存在明顯的差異，認(rèn)為無需對氣囊定期充、放氣，主要是氣管黏膜不會在放氣后立刻恢復(fù)局部血流，這種情況下會導(dǎo)致無誤吸的風(fēng)險增加。另外，為了減少誤吸風(fēng)險，可使用高容低壓套囊，并將其壓力進(jìn)行合理的控制，能夠使氣道完成封閉，避免誤吸，而且還起到了氣道黏膜缺血損傷等并發(fā)癥的預(yù)防作用，有利于VAP發(fā)生率的降低。導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的原因還包括氣管套管持續(xù)存在細(xì)菌或細(xì)菌聚集。

1.5 活動與體位

合理的體位能夠防止患者胃內(nèi)容物反流的現(xiàn)象發(fā)生，比如半臥位，該體位能夠?qū)粑鼨C(jī)相關(guān)性肺炎氣道預(yù)防作用，對機(jī)械通氣患者發(fā)病率的減少有著積極意義。這一點存在明顯優(yōu)勢的患者是接受腸道營養(yǎng)的患者。然而有研究發(fā)現(xiàn)半臥位對氣道內(nèi)細(xì)菌的定植物無法阻止，雖然如此，但臨床中對該方法的認(rèn)可程度仍然較高。在患者體位的改變中，可借助動力翻身床順利完成，并且對分泌物的引流有著促進(jìn)作用，能夠?qū)崿F(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防，雖然該方法具有良好的預(yù)防效果，但所需費用較高，無法在臨床中廣泛推廣。

2 治療進(jìn)展

當(dāng)前臨床中對于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的治療，常使用抗生素、免疫及營養(yǎng)支持等治療方法，同時給予患者相應(yīng)的護(hù)理，以上治療方法中，抗生素治療是主要方法。

2.1 治療原則

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎在重癥醫(yī)院獲得性肺炎中具有較高的比例。對于獲得性肺炎的治療方法而言，抗感染治療意義重大，不僅能夠提高治療效果，還會對患者的預(yù)后有著良好的促進(jìn)作用。就抗感染治療的原則而言，其主要包括以下幾種：首先，臨床中要早期進(jìn)行抗生素治療。其次，對實地細(xì)菌的分布情況、耐藥性進(jìn)以及相關(guān)變化進(jìn)行充分的了解，對了解的內(nèi)容進(jìn)行分析，根據(jù)分析結(jié)果知道抗生素的使用[2]。再次，治療前，需要收集患者下呼吸道標(biāo)本，并對其進(jìn)行培養(yǎng)，根據(jù)標(biāo)本的培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行確診，并制定相應(yīng)的治療方案，為了避免出現(xiàn)抗生素濫用的現(xiàn)象，要對療程進(jìn)行合理的控制。最后，應(yīng)該制定耐藥性的防范措施，比如在危險因素的糾正中，采用相應(yīng)的措施進(jìn)行應(yīng)對。如果呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者處于危重階段，導(dǎo)致病情發(fā)生的病菌，具有多重耐藥性，比如常見的不動桿菌、銅綠假單胞菌等，針對異常情況的治療，許多臨床醫(yī)學(xué)研究人員表示，可采用“猛擊”措施。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，首先采用廣譜抗生素進(jìn)行治療。

2.2 集束化方案的治療

當(dāng)前隨著研究的深入，由手衛(wèi)生、床頭抬高、每日喚醒、脫機(jī)拔管評估、消化道潰瘍預(yù)防、靜脈血栓預(yù)防及口腔護(hù)理組成了新的集束化方案有效減少VAP發(fā)生。

2.3 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎使用C反應(yīng)蛋白和降鈣素原的治療指導(dǎo)

在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的患者治療中，采用抗菌藥時，要對患者的血清CRP進(jìn)行觀察，若CRP出現(xiàn)持續(xù)增高現(xiàn)象，說明抗菌藥物的使用不當(dāng)，而且具預(yù)后情況而言，此類患者往往預(yù)后較差。PCT和CRP相比，其特異性較高，但PCT能夠?qū)?xì)菌感染的控制情況以低水平表達(dá)反應(yīng)的方式完成[3]。

3 討 論

綜上所述，VAP的引發(fā)機(jī)制較高，臨床中應(yīng)該采取正確的方法進(jìn)行預(yù)防，同時還要對該病的治療方法進(jìn)行不斷的改進(jìn)。從而提高VAP的臨床治療效果。