文 彥

（南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院，湖南 衡陽 421000）

失代償期肝硬化往往伴隨嚴(yán)重的門脈高壓并導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，這些并發(fā)癥是患者死亡原因的主要來源[1]。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）是通過置入支架在門靜脈與肝靜脈建立低阻力通道治療門脈高壓的一種介入手段，它能夠迅速有效降低門脈壓力改善門脈高壓并發(fā)癥，同時(shí)其也存在術(shù)后并發(fā)癥等問題[2]，隨著術(shù)式的不斷改良，目前其適應(yīng)癥也明顯擴(kuò)大，很多情況下成為了首選治療方案。我們通過當(dāng)前最新證據(jù)，對TIPS在肝硬化門靜脈高壓治療中研究進(jìn)展來進(jìn)行綜述。

1 早期TIPS治療急性食管靜脈曲張破裂出血

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期最兇險(xiǎn)的事件，其致死率極高[3]。最新觀點(diǎn)認(rèn)為對于急性食管靜脈曲張破裂出血，早期TIPS在出血復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)患者中比藥物+內(nèi)鏡治療方案更有優(yōu)勢。García等人對肝硬化合并急性食管靜脈曲張破裂出血患者進(jìn)行早期TIPS的隨機(jī)對照研究，其納入患者研究采用了臨床標(biāo)準(zhǔn)：Child B伴活動(dòng)性出血或Child C＜14分，結(jié)果表明再出血率和生存率方面，早期TIPS組明顯優(yōu)于對照組,且術(shù)后肝性腦病發(fā)生率方面兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[4]。2019年一項(xiàng)國內(nèi)的研究將早期TIPS方案與藥物聯(lián)合內(nèi)鏡的標(biāo)準(zhǔn)方案治療晚期肝硬化和性食管靜脈曲張破裂出血進(jìn)行了對比，結(jié)果示在移植率生存期、再出血等方面,早期TIPS組均優(yōu)于藥物聯(lián)合內(nèi)鏡組,且兩組在治療后肝性腦病發(fā)生率無差異。因此最新觀點(diǎn)[5]認(rèn)為對存再發(fā)出血高風(fēng)險(xiǎn)的急性食管靜脈曲張破裂出血患者，應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)行TIPS手術(shù)治療。

2 對于靜脈曲張?jiān)俪鲅念A(yù)防

對于發(fā)生過出血的靜脈曲張患者，如不預(yù)防，1～2年再出血發(fā)生率超過一半，尤其合并了門靜脈血栓的患者再出血率更高[6]。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為對于合并門靜脈血栓的肝硬化患者，TIPS術(shù)預(yù)防靜脈曲張?jiān)俪鲅哂袃?yōu)勢。一項(xiàng)最近涉及合并門靜脈血栓的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)[7]中，TIPS組曲張靜脈再出血的發(fā)生率較對照組顯著降低，在合并門靜脈血栓的肝硬化患者中，TIPS治療比EBL聯(lián)合普萘洛爾方案預(yù)防再出血更有效，且不會(huì)增加術(shù)后肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)最新指南推薦對于合并門靜脈血栓的肝硬化患者TIPS是預(yù)防靜脈曲張?jiān)俪鲅氖走x方案。

3 TIPS促進(jìn)門靜脈的再通

門靜脈血栓形成（PVT）是肝硬化并發(fā)癥之一，目前首選低分子肝素或華法林的抗凝治療方案，但該方案并不能保證較高的門靜脈再通率。而PVT又是肝移植的禁忌癥，因此門靜脈栓塞未開通的患者將無法進(jìn)行肝臟移植。有研究[8]報(bào)道， 61例合并PVT的肝硬化患者接受了肝臟移植前的TIPS，顯示92%的患者在TIPS術(shù)后實(shí)現(xiàn)了門靜脈的再通。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為TIPS能夠開通門靜脈并且維持通暢性，尤其是對于等待肝移植手術(shù)的患者，TIPS是一種開通門靜脈為移植創(chuàng)造手術(shù)條件且減少其移植后并發(fā)癥的有效手段[8]。

4 總 結(jié)

TIPS在肝硬化門靜脈高壓的治療起著重要的作用，其適應(yīng)癥也不斷擴(kuò)大，越來越多的情況下成為了首選治療方案，其治療效果和安全性的提高，可能為肝硬化門靜脈高壓的治療帶來更進(jìn)一步的突破。