陸 嫣

隨著我國人口的老齡化，越來越多的人由于髖部骨折、髖關(guān)節(jié)疾病等接受人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，以此來恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的成功是病人關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的基礎(chǔ)，而病人關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵是長期、漸進、有效、個體化、全面的康復(fù)過程[1]。但由于住院時間有限，病人的康復(fù)過程需要在院外進行，特別是老年人的接受能力低，記憶力和依從性差[2]，出院后脫離了醫(yī)護人員的專業(yè)指導(dǎo)及督促，康復(fù)鍛煉不到位，從而會影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。這就意味著病人及其家屬對出院后延續(xù)護理的需求增加。沈研等[3]在某醫(yī)院200例骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院前對其進行延續(xù)護理需求問卷調(diào)查，結(jié)果顯示超過60%的病人認(rèn)為出院2個月內(nèi)及出院3個月后分別期望得到每周1次和2周1次的專業(yè)指導(dǎo)。延續(xù)護理是將院內(nèi)護理延伸到院外護理[4]，是利用信息化工具，通過護理門診、家庭訪視、電話等進行的一種護理形式。它能有效提高病人出院后的生活質(zhì)量，使護患之間有針對性地進行互動，從而促進和維護病人的健康[5]。本研究對國內(nèi)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人延續(xù)護理狀況綜述如下。

1 延續(xù)護理的概念和特點

美國老年學(xué)會提出，延續(xù)護理是通過設(shè)計一系列的護理活動，來確保病人在不同的場所或同一場所不同層次的健康護理機構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時所接受的協(xié)調(diào)、連續(xù)性的服務(wù)[6]。黃金月等在2002年發(fā)展出“4C”延續(xù)護理模式，即全面性(comprehensiveness)、協(xié)調(diào)性(coordinatio)、延續(xù)性(continuity)、協(xié)作性(collaboration)[7]。

2 國外延續(xù)性護理發(fā)展?fàn)顩r

1947年，美國賓夕法尼亞大學(xué)護理學(xué)院Hartist-Forest等首次進行了延續(xù)護理的探討[8]。20世紀(jì)80年代，延續(xù)護理開始國外得到關(guān)注及發(fā)展。在延續(xù)護理模式和理念的指導(dǎo)下,美國的護理學(xué)者從提高病人滿意度、治療的依從性和生活質(zhì)量方面進行了積極研究，效果滿意[9]。近年來，國外發(fā)展了多種延續(xù)護理模式并已成熟，有延續(xù)護理指導(dǎo)模式、老年資源模式、延續(xù)護理干預(yù)模式和高級實踐護士(ANP)延續(xù)護理模式等。醫(yī)院有正式的社區(qū)康復(fù)中心，由全科醫(yī)生、藥劑師、公共衛(wèi)生人員、社會志愿者及專科護士為出院病人實施延續(xù)護理工作，并取得了良好的效果[10-11]。

3 國內(nèi)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后延續(xù)護理的現(xiàn)狀

借鑒國外對延續(xù)護理的經(jīng)驗，我國對出院病人延續(xù)護理的關(guān)注逐漸增多，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的延續(xù)性護理中，醫(yī)護人員仍為延續(xù)性護理干預(yù)的主要提供者。

3.1 干預(yù)形式

國內(nèi)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的延續(xù)護理形式多樣，主要有成立延續(xù)護理小組、實行家庭訪視、電話回訪、門診隨訪、利用移動信息技術(shù)、建立病友康復(fù)群、醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動等。馬娥等[12]對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人院外延續(xù)護理研究，通過出院前建立髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的檔案，出院后經(jīng)醫(yī)院電話隨訪、家庭訪視、門診隨訪、網(wǎng)絡(luò)在線指導(dǎo)等方式解決病人生理、心理方面的問題。沈文霞等[13]通過動漫式宣教片的制作，以更加直觀、有效的方式指導(dǎo)病人如何正確進行關(guān)節(jié)功能鍛煉及日常生活能力訓(xùn)練。鄒志雁等[14]構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)一體化的延續(xù)護理模式，與38個社康中心合作，發(fā)揮志愿者的作用，給予病人個性化的康復(fù)指導(dǎo)。

3.2 評價指標(biāo)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后延續(xù)護理的評價指標(biāo)多采用Barthel指數(shù)評分、Harris髖關(guān)節(jié)評分及病人依從性評分。嚴(yán)敏潔等[15]采用Barthel指數(shù)評分、Harris髖關(guān)節(jié)評分及病人依從性評分對病人的生活自理能力、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及康復(fù)行為的依從性進行評價。周曉青[16]應(yīng)用Barthel指數(shù)評分及Harris髖關(guān)節(jié)評分評估病人的自理能力及判斷髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。除上述評價指標(biāo)外，馬娥等[12]還采用漢密頓焦慮量表(HANA)和漢密頓抑郁量表(HAMD)來評估病人的心理狀況。

3.3 實施效果

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動或脫位、下肢靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生率高。王春霞等[17]研究表明，有效的延續(xù)護理服務(wù)可提高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人對康復(fù)訓(xùn)練的依從性，改善病人的心理狀態(tài)，提高生存質(zhì)量和生命質(zhì)量。熊美玲[18]研究顯示，接受延續(xù)護理服務(wù)的病人髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，病人睡眠質(zhì)量高，心理狀態(tài)佳，并發(fā)癥減少，該研究結(jié)果與萬彩麗等[19-20]的研究結(jié)果一致。由此可見，系統(tǒng)的延續(xù)護理服務(wù)使病人受益良多。

3.4 存在問題及建議

雖然國內(nèi)實施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后延續(xù)護理取得了一定的效果，但目前還無符合我國國情的具有實用性、可操作性的延續(xù)護理方案[6]，髖關(guān)節(jié)術(shù)后延續(xù)護理的實施，仍存在很多阻礙。

3.4.1 護理團隊不健全

國外已成立由專科護士領(lǐng)導(dǎo)的多學(xué)科團隊對髖關(guān)節(jié)病人進行延續(xù)護理服務(wù)，而我國主要由臨床護士對病人提供延續(xù)性護理，社區(qū)雖也參與延續(xù)護理服務(wù)，但醫(yī)院與社區(qū)的雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)并不健全，缺乏內(nèi)分泌、心血管等多學(xué)科成員的參與，社區(qū)護士大部分學(xué)歷不高，且理論知識及綜合能力薄弱，為病人實施延續(xù)護理能力不足[21]，病人及家屬對其不信任。因此，需培養(yǎng)社區(qū)護士的延續(xù)護理服務(wù)能力，通過多學(xué)科團隊協(xié)作，緩解臨床護理人員的壓力，并提高延續(xù)護理的效果。

3.4.2 缺乏規(guī)范的延續(xù)護理流程

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)是一個系統(tǒng)、長期的過程，病人的康復(fù)基本在院外進行，目前缺乏完善的院外護理程序和操作流程，接受服務(wù)者、實施方法及內(nèi)容沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。建議根據(jù)病人的病情及實際情況，規(guī)范服務(wù)流程，以保證延續(xù)護理服務(wù)的實施。

3.4.3 以移動信息為主要交流方式的局限性

醫(yī)院在電話隨訪中，護士無法與病人面對面交流，隨訪工作過于表面，失訪率和拒訪率高[22]。還有一些老年病人不會使用微信，或文化程度低甚至文盲，家屬無暇陪伴，也使微信的使用受到局限。

3.4.4 相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療保障制度不完善

多數(shù)病人希望專業(yè)人員上門提供康復(fù)指導(dǎo)，但我國目前沒有制定關(guān)于家庭訪視的相應(yīng)法律法規(guī)，基于安全等因素，制約了家庭訪視的實施[23]。部分發(fā)達國家對延續(xù)護理制定了相應(yīng)的衛(wèi)生政策法規(guī)[24]，但我國絕大多數(shù)城市醫(yī)療保障機制還未涵蓋延續(xù)護理，戴明輝等[25]調(diào)查分析顯示，多數(shù)病人希望通過較低的費用來享有延續(xù)護理服務(wù)。建議完善相關(guān)法律法規(guī)，將延續(xù)護理費用納入醫(yī)保范疇，以促進延續(xù)護理服務(wù)順利、有序進行的保障。

4 展望

延續(xù)護理是一種融合人文關(guān)懷和整體護理理論的新型護理模式，能使病人在疾病恢復(fù)過程中得到專業(yè)性的指導(dǎo)，促進康復(fù)。但我國的延續(xù)性護理初出萌芽，我國學(xué)者在探索延續(xù)護理模式的道路中雖有所收獲和成果，卻仍需要在內(nèi)容和形式上不斷改善，制度和法律法規(guī)上不斷完善。如何形成有中國特色的延續(xù)護理模式應(yīng)成為今后的研究重點。