鄭亞平，鄭丹萍，陳 波

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome,SHS)又稱為反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，常發(fā)生在腦卒中后1～3個(gè)月，是偏癱后出現(xiàn)的患肢肩和腕關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、手部腫脹等為表現(xiàn)的并發(fā)癥。近年來國(guó)內(nèi)有不少關(guān)于中藥泡洗治療腦卒中后肩手綜合征的研究，但缺乏系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本研究通過對(duì)中藥泡洗治療腦卒中后肩手綜合征的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以明確其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：所有已發(fā)表的中藥泡洗治療肩手綜合征的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②研究對(duì)象：病人的年齡、病例來源、病情嚴(yán)重程度不受限制，必須有明確的腦卒中診斷，其診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查確診，肩手綜合征診斷參照中國(guó)康復(fù)研究中心制定的標(biāo)準(zhǔn)；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用中藥泡洗或中藥泡洗結(jié)合其他療法，對(duì)照組采用康復(fù)治療；④結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)包括疼痛[疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(NRS)]、上肢功能評(píng)價(jià)[上肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA)]、生活質(zhì)量腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)、有效性(參照《偏癱的現(xiàn)代評(píng)價(jià)與治療》的療效判定標(biāo)準(zhǔn))等。次要結(jié)局指標(biāo)包括焦慮、抑郁肢體腫脹Ashworth痙攣等。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)檢出或發(fā)表的文獻(xiàn)；②研究結(jié)果報(bào)道不清；③對(duì)照組包含中藥泡洗。

1.3 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(CBM)，檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2018年7月31日。以中藥泡洗、肩手綜合征、反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙、反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良為檢索詞，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。

1.4 資料提取

研究按照統(tǒng)一的資料提取表進(jìn)行內(nèi)容的提取和整理，包括研究的基本情況、樣本量、研究對(duì)象、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究員按照Cochrane Handbook 5.1.0質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，對(duì)有爭(zhēng)議的文獻(xiàn)由第3人進(jìn)行評(píng)價(jià)求得統(tǒng)一。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果。若研究滿足所有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，表示發(fā)生各種偏倚的可能最小，評(píng)價(jià)為A級(jí)；部分滿足標(biāo)準(zhǔn)，表示發(fā)生偏倚可能性中等，評(píng)價(jià)為B級(jí)；完全不滿足標(biāo)準(zhǔn)，表示發(fā)生偏倚的可能性最大，評(píng)價(jià)為C級(jí)。

1.6 資料分析

采用RevMan 5.3軟件對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行資料分析。分類變量采用比值比(OR)，連續(xù)變量采用加權(quán)均方差(WMD)，以95%CI為指標(biāo)分析統(tǒng)計(jì)量。評(píng)估納入研究的異質(zhì)性，P>0.1，I2<50%，各研究結(jié)果間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；P≤0.1，I2≥50%，各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性，在排除明顯臨床異質(zhì)性因素影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。若有明顯臨床異質(zhì)性的研究可進(jìn)行亞組分析或敏感性分析，或只行描述性分析。當(dāng)納入研究≥10篇時(shí)采用漏斗圖分析評(píng)價(jià)研究的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索到103篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后得到68篇，閱讀文題和摘要后初篩獲得文獻(xiàn)51篇，進(jìn)一步閱讀全文剔除非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)36篇，重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)2篇，對(duì)照組干預(yù)措施包含中藥泡洗治療的文獻(xiàn)1篇，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)12篇[1-12]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)特征

所納入的12篇文獻(xiàn)[1-12]為2013年—2017年發(fā)表，共納入病人1 180例，所納入的研究試驗(yàn)組采用“中藥泡洗+針灸+推拿+康復(fù)”治療的共8項(xiàng)，“中藥泡洗+康復(fù)”治療的共2項(xiàng)，“中藥泡洗+針灸”治療的共2項(xiàng)，對(duì)照組均采用康復(fù)治療。7項(xiàng)研究干預(yù)時(shí)間為21 d，1項(xiàng)研究干預(yù)時(shí)間為10 d，其余4項(xiàng)研究未提及干預(yù)時(shí)間。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

注：VAS 為視覺模擬疼痛量表；mRS為改良Rankin量表；SHS肩手綜合征評(píng)分量表；SAS為焦慮自評(píng)量表；SDS為抑郁自評(píng)量表；Ashworth痙攣評(píng)分；腫脹評(píng)分1為軟組織損傷癥狀分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；腫脹評(píng)分2為指尖至第一腕橫紋體積差值。

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究共納入12項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，文獻(xiàn)質(zhì)量均為B，納入研究總體質(zhì)量尚可。12項(xiàng)研究均提及隨機(jī)，但僅5項(xiàng)研究描述了隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法。所納入的研究均未提及分配隱藏和盲法。見表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 研究指標(biāo)的Meta分析結(jié)果

2.4.1 治療有效性

10項(xiàng)研究[1-9，12]報(bào)道了干預(yù)的有效性，各研究間異質(zhì)性可以接受(P=0.95，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，試驗(yàn)組治療有效性優(yōu)于對(duì)照組[OR=3.72，95%CI(2.61，5.30)，P<0.000 01]。不同干預(yù)措施的亞組分析均顯示試驗(yàn)組有效性優(yōu)于對(duì)照組，2項(xiàng)中藥泡洗+康復(fù)治療有效性優(yōu)于單獨(dú)進(jìn)行康復(fù)治療[OR=3.11，95%CI(1.48，6.53)，P=0.003]，2項(xiàng)中藥泡洗+針灸治療有效性優(yōu)于單獨(dú)康復(fù)治療[OR=3.71，95%CI(1.36，10.08)，P=0.01]，6項(xiàng)中藥泡洗+針灸+推拿+康復(fù)有效性優(yōu)于康復(fù)治療[OR=3.96，95%CI(2.55，6.14)，P<0.000 01]。詳見圖2。

圖2 中藥泡洗治療肩手綜合征的有效性Meta分析結(jié)果

2.4.2 NRS評(píng)分

將4項(xiàng)研究[1，3,10，12]報(bào)道了NRS評(píng)分，各研究間異質(zhì)性較大(P=0.11，I2=50%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在改善腦卒中后肩手綜合征病人的疼痛方面效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.55，95%CI(-1.80，-1.30)，P<0.000 01]，見圖3。

圖3 中藥泡洗對(duì)肩手綜合征疼痛影響的Meta分析結(jié)果

2.4.3 FMA評(píng)分

5項(xiàng)研究[1,7，10-12]報(bào)道了FMA評(píng)分，試驗(yàn)組均采用中藥泡洗+針灸+推拿+康復(fù)治療，各研究結(jié)果間異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=92%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在改善腦卒中后肩手綜合征的上肢功能方面療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=7.58，95%CI(5.65，9.51)，P<0.000 01]。詳見圖4。

圖4 中藥泡洗對(duì)肩手綜合征上肢功能影響的Meta分析結(jié)果

2.4.4 SS-QOL評(píng)分

5項(xiàng)研究[1，9-12]報(bào)道了SS-QOL評(píng)分，各研究間異質(zhì)性較大(P<0.000 01，I2=92%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在改善腦卒中后肩手綜合征病人的生活質(zhì)量方面效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=33.87，95%CI(16.67，51.08)，P=0.000 1]。詳見圖5。

圖5 中藥泡洗對(duì)肩手綜合征生活質(zhì)量影響的Meta分析結(jié)果

2.5 描述性分析

納入2項(xiàng)研究[1，3]中提及安全性，且均未發(fā)生不良反應(yīng)。納入7項(xiàng)研究中有3項(xiàng)研究[6，8，11]采用VAS 進(jìn)行疼痛評(píng)分，4項(xiàng)[1，3，10，12]采用NRS進(jìn)行疼痛評(píng)分，結(jié)果顯示干預(yù)后試驗(yàn)組的疼痛得分均低于對(duì)照組。只有1項(xiàng)研究[1]將Ashworth痙攣評(píng)分作為結(jié)局指標(biāo)，研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組采取的中藥泡洗結(jié)合針灸、推拿、康復(fù)治療能改善上肢痙攣。有2項(xiàng)研究[1，10]采用SAS量表評(píng)價(jià)病人焦慮得分，1項(xiàng)研究[10]采用SDS量表評(píng)價(jià)抑郁得分，結(jié)果顯示治療后試驗(yàn)組的焦慮、抑郁得分均低于對(duì)照組。僅有1項(xiàng)研究[11]采用SHS進(jìn)行療效的評(píng)判，試驗(yàn)組SHS得分明顯小于對(duì)照組。2項(xiàng)研究[6，11]提及肢體腫脹評(píng)分，結(jié)果均顯示試驗(yàn)組腫脹評(píng)分明顯低于對(duì)照組。1項(xiàng)研究[9]采用改良RANKIN評(píng)價(jià)腦卒中病人生活質(zhì)量，試驗(yàn)組治療后mRS明顯低于對(duì)照組。

2.6 發(fā)表偏倚及敏感性分析

本研究對(duì)治療有效性指標(biāo)文獻(xiàn)做漏斗圖，其結(jié)果顯示兩邊較為不對(duì)稱，提示可能存在發(fā)表偏倚。詳見圖6。采用比較不同模型(固定效應(yīng)模型與隨機(jī)效應(yīng)模型)所得效應(yīng)量間差異的方法進(jìn)行敏感性分析，并逐個(gè)剔除納入的研究以觀察Meta分析結(jié)果是否穩(wěn)定，Meta分析顯示合并結(jié)果均未發(fā)生改變，提示研究結(jié)果較為穩(wěn)定。

圖6 中藥泡洗治療腦卒中后肩手綜合征有效性結(jié)果的漏斗圖

3 討論

腦卒中病人常繼發(fā)肩手綜合征，表現(xiàn)為患側(cè)肢體疼痛腫脹，肩部和腕部活動(dòng)受限，中醫(yī)認(rèn)為肩手綜合征屬于痹癥范疇，病機(jī)以局部肢體淤血痰濁阻滯經(jīng)脈為主，病變以遠(yuǎn)端局部為主。通過中藥泡洗直接作用于局部患處，采用活血化瘀，祛濕通絡(luò)的中藥泡洗患肢，有利于改善局部的腫脹疼痛。本研究Meta分析表明中藥泡洗能緩解腦卒中后肩手綜合征病人的疼痛，改善病人的上肢功能和生活質(zhì)量，為腦卒中病人肩手綜合征治療提供了指導(dǎo)意義。

從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，目前對(duì)肩手綜合征的治療大多采用綜合治療手段，如聯(lián)合康復(fù)鍛煉、針灸、推拿等，通過多種措施的相輔相成達(dá)到治病求本，調(diào)達(dá)內(nèi)外的效果。本研究納入的文獻(xiàn)在藥物上選擇肩手通絡(luò)湯和芪桂通絡(luò)泡洗液，兩種泡洗液均含有生草烏、生川烏、桂枝、桑枝、地龍、桃仁和紅花，可起到活血通經(jīng)、消腫止痛、益氣祛瘀的作用。泡洗溫度保持在38～40 ℃，泡洗時(shí)間為15～30 min，泡洗頻率為每天1～3次。中藥泡洗通過改善病人肩、手腫脹和疼痛癥狀，對(duì)于病人的康復(fù)有一定的協(xié)同作用，從而間接改善病人上肢運(yùn)動(dòng)功能。

本研究納入的12項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均為小樣本，缺乏多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，納入的研究大多對(duì)隨機(jī)方法的描述不明確，且均未采用盲法，有存在選擇偏倚、實(shí)施偏倚和測(cè)量偏倚的可能。納入的文獻(xiàn)以中藥泡洗、針灸、推拿康復(fù)治療為主，缺乏單純中藥泡洗與常規(guī)康復(fù)治療的比較，每項(xiàng)研究選用的中藥泡洗配方成分略有差異，因此解釋本研究的結(jié)論還需慎重。綜上所述，中藥泡洗對(duì)治療腦卒中后肩手綜合征有一定效果，但仍需要更多高質(zhì)量、大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來獲取更加可靠的證據(jù)支持，同時(shí)需要增加干預(yù)效果的長(zhǎng)期隨訪評(píng)價(jià)，觀察其對(duì)腦卒中后肩手綜合征的遠(yuǎn)期效果。