豐 青，陳 沁，鄒立瑜，陳 蕓

新護士規(guī)范化培訓是指工作單位對護理院校畢業(yè)后進入臨床護理崗位工作的護士，進行崗前培訓和崗位規(guī)范化培訓[1]，培訓內容主要是理論知識和臨床實踐能力。2016年，國家衛(wèi)生計生委辦公室印發(fā)的《新入職護士培訓大綱(試行)》[2]中指出全國各個地方的醫(yī)療機構均須規(guī)范開展以崗位需求為導向、崗位勝任力為核心，為期2年的新護士規(guī)范化培訓。有研究指出，處于規(guī)范化培訓階段的新護士由于課堂理論知識與臨床實踐轉化尚未成熟，同時缺乏一定的溝通技巧與團隊合作意識，臨床護理工作能力與思維尚不能滿足實際護理工作需要，加之頻繁的科室輪轉帶來的人際關系挑戰(zhàn)，使新護士承擔極大的精神壓力與心理負擔，阻礙了新護士到專業(yè)臨床護士角色的順利轉化，甚至對其職業(yè)規(guī)劃與發(fā)展產生不利影響[3-5]。因此本研究旨在綜合分析新入職護士工作相關心理體驗的質性研究，以期為進一步的干預提供科學、全面的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻的納入與排除標準

1.1.1 納入標準

① 研究對象(population,P)：新入職護士，指從學校畢業(yè)進入臨床工作不滿1年的護士。②感興趣的現(xiàn)象(interest phenomenon,I)：工作體驗，即新護士在臨床工作中產生的實際經(jīng)歷以及由此產生的心理或情緒體驗。③情景：(context,Co):綜合性醫(yī)院的新入職護士臨床規(guī)范化培訓階段。④研究類型(study,S)：質性研究，采用系統(tǒng)、主觀的方法描述生活體驗并賦予其含義的研究方法，包括現(xiàn)象學、扎根理論、案例研究、民族志、行動研究等質性研究方法的文獻。

1.1.2 排除標準

僅有摘要無法獲得全文的文獻；重復發(fā)表或數(shù)據(jù)不全的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機系統(tǒng)檢索中文、英文公開發(fā)表的質性研究。以(newly graduated nurses/newly qualified nurses/newly trained nurses/newly employed nurses/newly licensed nurses)AND(experience/events/emotion/stress)AND(qualitative study/qualitative research/qualitative method)為英文關鍵詞，以(新入職護士/新畢業(yè)護士/新護士)和(體驗/壓力/心理/經(jīng)歷)和(質性研究)為中文關鍵詞檢索。共檢索了9個數(shù)據(jù)庫，首先檢索the Cochrane Library和JBI圖書館有無同一主題的系統(tǒng)評價。其次在PubMed、EMbase、ISI Web of Science、CINAHL 4個外文數(shù)據(jù)庫，中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫、萬方、維普3個中文數(shù)據(jù)庫中檢索公開發(fā)表的質性研究文獻，檢索時間均為數(shù)據(jù)庫建庫至2018年10月31日。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究人員獨立地進行文獻篩選與資料提取。首先閱讀文獻題目與摘要，排除明顯不相干的文獻。進一步閱讀全文后確定納入文獻，提取資料內容包括作者(年份)、國家(地區(qū))、研究對象、樣本量、感興趣的現(xiàn)象、主要的研究結果。當2名研究人員意見不一致時，尋求第三方協(xié)助判斷。

1.4 方法學質量評價

由2名研究人員根據(jù)JBI循證衛(wèi)生保健中心對質性研究的真實性評價(2016)標準[6]對納入文獻的質量進行獨立評價，當2人意見不統(tǒng)一時尋求第三方的協(xié)助判斷。評價指標：研究的方法學與其哲學基礎、資料收集與分析方法、結果闡釋是否一致、是否考慮研究者自身對研究的影響、研究對象的典型性以及倫理規(guī)范等方面。每項均以“是”“否”“不清楚”“不適用”來評價。納入文獻完全滿足上述標準,發(fā)生各種偏倚可能最小,為A級;部分滿足上述質量標準,發(fā)生偏倚可能性中度,為B級;完全不滿足上述質量標準,發(fā)生偏倚可能性高，為C級。本研究排除質量為C級的文獻。

1.5 Meta整合

本研究采用JBI循證衛(wèi)生保健中心推薦的匯集性整合方法對結果進行整合。該方法關注質性研究的本質——研究結果，主要整合步驟如下:①匯集納入研究的相應結果；②形成類別；③將各研究結果分配到相應的類別中；④創(chuàng)建整合性研究結果；⑤類別分配到整合性結果中[6]。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及納入研究的基本特征

經(jīng)數(shù)據(jù)庫初步檢索出相關文獻635篇，使用NoteExpress軟件去除重復文獻279篇，進一步閱讀文獻標題與摘要后去除綜述、量性研究以及與主題無關的文獻301篇，納入55篇文獻，閱讀全文后根據(jù)本研究的納入排除標準排除不符合要求文獻44篇。經(jīng)過質量評價最終納入文獻11篇[7-17]，其中外文5篇，中文6篇。具體文獻篩選流程及結果見圖1。納入的11篇[7-17]文獻均為現(xiàn)象學研究，具體一般情況見表1。

圖1 文獻篩選流程及結果

表1 納入研究的基本特征

納入文獻質性研究方法研究對象 樣本量 (來源) 主要研究結果孫靜等[7]2015現(xiàn)象學研究、個人深度訪談法本科新畢業(yè)護士8人(中國)提煉了有關新護士規(guī)培真實感受的7個主題:規(guī)培使其對未來工作充滿積極與樂觀;提高崗位核心勝任力;急診、危重癥的臨床實踐有利于提高綜合素質;提高新護士職業(yè)認同感;頻繁的培訓與考核使其感到軀體疲憊;考試使其心理壓力大;頻繁的科室輪轉使其無歸屬感胡夢夢等[8]2014現(xiàn)象學研究、個人深度訪談法新入職護士10人(中國)提煉與新護士工作相關的5個主題:臨床經(jīng)驗不足,不能滿足工作所需;來自領導的壓力和單獨面對值班時的害怕;與病人及同事間溝通技巧缺乏;犯錯誤時的羞愧感;渴望得到被需要感與認同戴莉等[9]2018現(xiàn)象學研究、個人深度訪談法新入職護士15人(中國)提煉了6個主題:缺乏科室歸屬感;應對突發(fā)事件經(jīng)驗不足;專業(yè)知識儲備不足不能滿足崗位所需;高要求高標準帶來學習壓力大;溝通能力缺乏;渴望被認可馬蕾[10]2014現(xiàn)象學研究、個人深度訪談法新入職護士8人(中國)提煉了與新護士心理感受相關的3個主題:從護生到護士的轉變感到緊張不安;互利能力不足容易產生自卑與挫敗心理;挫折與困難導致排斥心理的產生羅靜等[11]2013現(xiàn)象學研究、個人深度訪談法新入職護士8個(中國)提煉了4個主題:培訓任務密集導致軀體疲勞;頻繁的考試帶來心理負擔;焦慮與緊張;自我效能感增強葉赟等[12]2017現(xiàn)象學研究、個人深度訪談法新入職護士12人(中國)提煉與新護士社交體驗與負性心理相關的3個主題:能力不足,擔心差錯與批評;缺乏歸屬感及暴力因素容易產生職業(yè)倦怠;挫敗感與害怕被關注 Doughty等[13]2018現(xiàn)象學研究、個人+小組訪談新畢業(yè)護士8人(新西蘭)提煉與新護士培訓項目體驗與感受相關的4個主題:促進自身成長;與工作環(huán)境相關的負面體驗;理論與實踐融合;培訓課程任務重

(續(xù)表)

納入文獻質性研究方法 研究 對象樣本量(來源) 主要研究結果Parker等[14]2014現(xiàn)象學研究、焦點小組訪談法新畢業(yè)護士60個/7組(澳大利亞)提煉了4個主題:對培訓項目滿意;同事之間的橫向暴力;工作環(huán)境壓力大;焦慮與抑郁Lewis等[15]2015現(xiàn)象學研究、個人深度訪談法新畢業(yè)護士8個(英國)提煉了3個主題:增強對未來的信心;需要更多的支持與幫助;角色定位偏差Odland等[16]2014現(xiàn)象學研究、個人深度訪談法新畢業(yè)護士8個(挪威)提煉了4個主題:臨床操作技能不熟練;理論與實踐的差距;工作相關的壓力;促進工作責任心的加強Linda等[17]2009現(xiàn)象學研究、個人深度訪談法新注冊護士10個(美國)提煉了5個主題:角色適應不良;實際需要與個人能力的沖突;工作量超負荷;復雜的人際關系;對職業(yè)的熱愛

2.2 納入研究的方法學質量評價

本研究采用JBI循證衛(wèi)生保健中心對質性研究的真實性評價(2016)標準[6]對納入文獻的質量進行評價，文獻質量均為B級。其哲學基礎與方法學均一致，均是基于認識論的理論基礎，采用描述性現(xiàn)象學的研究方法，通過個人質性訪談和焦點小組訪談的方式收集數(shù)據(jù)資料。受訪者均是通過目的抽樣方法抽取。但以上納入文獻均未從文化背景、價值觀的角度說明研究者自身的狀況，也未闡述研究者對本研究的影響，同時對于本研究的倫理問題也均未提及。

2.3 Meta整合結果

研究人員反復閱讀理解、分析和解釋納入的11篇文獻，共提煉17個完好明確的研究結果，將相似結果歸納組合形成6個新的類別，最終綜合形成2個整合結果。詳見圖2。

圖2 Meta整合結果

2.3.1 整合結果1

剛入職的新護士由于護理能力不足以及工作環(huán)境因素使之易產生焦慮、抑郁、緊張不安等負面情緒，同時超負荷的工作量與密集的培訓任務使新護士身心俱疲。盡管如此，新護士仍舊渴望得到認同與被需要。

2.3.1.1 護理能力不足使新護士產生緊張與自卑感以及焦慮、抑郁等負面情緒

新護士從學校畢業(yè)剛踏入臨床工作之時，各項崗位勝任所需能力不足(“在臨床上工作，最大的感覺就是自己還有很多不懂的，對病人病情的觀察和處理，不像老護士那么從容和自信[8]”“工作經(jīng)驗不足，很多事情都要去請教，害怕出錯[8]”“很多專科護理操作接觸少，以前僅是在模型上練習過，感覺差別很大[9]”“Actually there was general pressure and stress,many deaths and many young people all the time.In a way,I was too inexperienced to handle it.Most of all I wanted to escape[13]”)。由此導致新護士產生緊張不安、焦慮、抑郁等負面情緒體驗，甚至產生退縮、逃避的舉動(“覺得自身能力不足，怕讓同事或護士長失望”“每次遇到病人大搶救,都害怕自己幫倒忙,所以干脆躲得遠遠的[9]”)。

2.3.1.2 密集的培訓與考核任務以及超負荷的工作量使新護士身心俱疲

目前我國大多數(shù)醫(yī)院均制定了針對新入職護士的規(guī)范化培訓項目，除崗前集中培訓外，大部分的培訓任務被安排在科室輪轉期間。由于護理崗位輪班制的特殊性使新護士休息時間與培訓時間沖突，一整天高強度的工作運轉后繼續(xù)參加培訓學習，使不少新護士感到身體疲憊(“有的時候是趕在休息的時候來聽課參加考試,如果趕上上夜班或下夜班這個時間整體下來很疲憊[7]”“反正就覺得很累，一倒班就沒心思看書，就想睡覺。不看書不練習，又總擔心考不過[11]”)。為檢驗培訓效果的各種形式的通過制考試也對新護士造成了極大的心理壓力(“每次考試前睡眠都會有影響,擔心考試睡不著覺,做夢全都是考試的事,我很焦慮[9 ]”“It′s quite a lot of paperwork involved and trying to get that filled in can be a bit of a challenge”[15])。

2.3.1.3 頻繁的科室輪轉和橫向暴力因素使新護士缺乏歸屬感

規(guī)范化培訓中的科室輪轉計劃使新護士不停地處于“適應—離開—再適應”的循環(huán)之中，不斷變換的環(huán)境和人際關系使新護士難以產生歸屬感與安全感(“因為要輪科，我感覺像是一個匆匆過客，老師們覺得我反正是要離開的，對我要求也不高，很少和我進行交流，反正不管去哪個科,都覺得自己是個外人[9]”)。同時，由于醫(yī)院人際關系復雜以及新護士溝通能力缺乏導致同事間橫向暴力的現(xiàn)象屢見不鮮(“有時候我的操作不熟練或者有些沒有做過的?？撇僮?，我的上級護士就很不耐煩，直接讓我不要做，也不會教我就自己去做了，感覺很傷自尊心，我也沒學到任何東西[12]”“有時候跟醫(yī)生匯報情況，他們就會很不耐煩或者不搭理你，覺得你工作沒做好，一點點事情都要匯報[12]”“My job is extremely stressful.They constantly bombard RN′s with too much work,especially inadequate help,sometimes no help,including no nurse′s assistants,unit secretaries and the patient load is overwhelming.Most nights,I am the only nurse on the unit,with a nursing assistant taking care of very sick cancer patients,and then they have the nerve to reprimand me for leaving late.RN′s at my facility are being scrutinized under a microscope for overtime as they say it is not warranted.I love my job,but I am disgusted with the conditions I work under”[15 ])。

2.3.1.4 新護士在工作中渴望被需要，渴望得到病人與領導的認同

不少新護士表示，盡管自身能力尚有限，仍舊希望為病人帶來幫助，病人的一句感謝，護士長的一聲鼓勵都能成為自己繼續(xù)前行的動力(“非常享受技術的成功和別人的認同，一句贊美一整天都會有動力，不需要什么物質鼓勵[8]”“病人表揚我時，就覺得自己的工作特別有意義”[7])。

2.3.2 整合結果2

經(jīng)歷了前期的規(guī)范化培訓，新護士各項能力得到迅速提高，促使其向專業(yè)護士角色轉化，同時也增強了新護士的工作責任心與職業(yè)認同感，激發(fā)了職業(yè)熱愛與激情，對未來充滿期待與憧憬。

2.3.2.1 規(guī)培促進自身迅速成長，提高崗位勝任力

經(jīng)過1年的規(guī)范化培訓，新護士無論是理論知識、專科操作技能，還是溝通交流能力，應急、應變能力都得到了顯著的提高，基本具備臨床護士崗位核心勝任力(“我覺得規(guī)培以后我整個人感覺都不一樣了，理論跟操作都得到了很大的提高，面對病人心里也有底氣了，自然就不怕跟病人說話了[9]”“在急診跟ICU輪轉過以后，我再也不怕遇到搶救病人了，該怎么做自己心里都有數(shù)，也不慌了[11]”“It was like oops.Today I am a registered nurse and I am responsible myself for what I am doing.To me it was a small shock”[16])。

2.3.2.2 增強了新護士工作責任心，激發(fā)職業(yè)熱愛與激情

通過1年的臨床實踐工作，新護士對護理工作有了更深刻的理解，增加了職業(yè)認同感，同時也激發(fā)了新護士對護理工作的激情與熱愛(“每當從死亡線上把病人搶救回來時,我就覺得非常自豪[ 7]” “看到病人得到精心的護理而痊愈出院時,心里特別有成就感。我想一直做下去，成為一個能幫助別人的人，對社會有用的人[8]”“After the first six months these struggles subsided.I love my job and it is very rewarding but those first six months came very close on many occasions as making or breaking me[14]”)。

3 討論

3.1 本研究的方法學質量

本研究使用JBI循證衛(wèi)生保健中心對質性研究真實性評標標準(2016版)對納入文獻進行質量評價，采用匯集性Meta整合對研究結果進行綜合、解釋和分析。本研究納入的11篇文獻均采用描述性現(xiàn)象學理論，采用個人或焦點小組深度訪談的研究方法收集資料，質性研究的哲學基礎與研究方法一致。本研究的主題是探討新入職護士在規(guī)范化培訓階段真實的工作相關體驗，對于此類研究個體在特定的生活環(huán)境下的體驗類問題，使用現(xiàn)象學的研究方法可以讓一切理解“回到事物本身”，從一切先入為主的概念、理論及習慣性思維中解脫出來，從最“純粹”的現(xiàn)象中認識事物的本質[18]。但現(xiàn)象學研究屬于個人經(jīng)驗的描述，其體驗受個人個性特質的影響，難以客觀性詮釋。同時對于研究結果的闡述受研究工具，即研究人員個人文化價值觀、語言理解及表達能力的影響難以做到完全不偏倚。且描述性的現(xiàn)象學研究相比較詮釋學研究、扎根理論研究，只是靜態(tài)的描述某一現(xiàn)象，對于“個人體驗”這一現(xiàn)象與生活環(huán)境、個人特質之間的聯(lián)系未進行深入分析、解釋。而扎根理論研究更注重事物發(fā)展的過程，深入研究對象的生活世界，分析其現(xiàn)象背后揭示的深層次的原因以及發(fā)展的歷程[19]。因此對于新入職護士規(guī)范化培訓期間工作體驗的研究今后還需更多的、不同的研究手段，深入探討其體驗的形成原因、動態(tài)發(fā)展過程、以及規(guī)律等，以期為構建行之有效的干預方案提供更為全面、科學、立體的理論依據(jù)。

3.2 Meta整合結果分析

本研究共納入中國、美國、澳大利亞等6個國家共計11篇文獻。與中國針對新護士規(guī)范化培訓制度的統(tǒng)一標準不同，美國[17]新護士的培訓主要根據(jù)各家醫(yī)院要求和所在州護理委員會的規(guī)定進行，包括開展“優(yōu)秀護理實踐認證項目”，免費繼續(xù)教育項目等，培訓內容包括3～5周的醫(yī)院相關護理規(guī)定和流程、基礎護理操作技術培訓以及持續(xù)8周至6個月的所分派工作科室的相關知識和?？萍寄芘嘤柕?，其規(guī)培護士表示相對醫(yī)療機構及病人對專業(yè)臨床護士的要求而言，8周到6個月的培訓周期略短，規(guī)培護士專業(yè)能力成長速度不能滿足不同病人護理需求，由此導致自我效能降低，甚至對護士職業(yè)產生抵觸情緒。英國[15]對新注冊的護士培訓期無統(tǒng)一要求，其培訓是在有豐富臨床實踐經(jīng)驗的護士指導下定制個體化的學習計劃。一般情況下，經(jīng)過半年到1年的學習，通過強化其專業(yè)技能，最終成為能勝任崗位的合格護士。但由此可能導致不同指導老師對規(guī)培護士的影響具有極大的差異性，如部分受訪者指出其規(guī)范化培訓階段對于自身及指導老師角色定位不清，極大影響了專業(yè)操作能力及臨床思維的成長。澳大利亞[14]新護士培訓制度分崗前集中培訓和規(guī)范化輪轉培訓，與我國的新護士規(guī)培模式類似。

盡管各個國家和地區(qū)對于新入職護士的規(guī)范化培訓時間與形式不盡相同，由此導致不同地區(qū)護士規(guī)培期間個體化的工作體驗可能出現(xiàn)些許差異， 但其培訓內容與培訓目的基本一致，均是使新護士通過培訓成長為勝任臨床護理崗位工作的專業(yè)護士。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，國內外新入職護士在規(guī)范化培訓階段對臨床護理工作的體驗均是一個動態(tài)變化的過程。入職初期由于護理核心能力不足、溝通技巧欠缺，加之密集的培訓與考核任務、繁重的臨床護理工作不僅使新護士身體與精力承擔巨大的壓力與消耗，也對其心理健康產生嚴重影響，尤其頻繁的科室輪轉與橫向暴力帶來的歸屬感缺失，更易使新護士萌生職業(yè)倦怠與挫敗感，導致護理人才的流失。經(jīng)歷過一系列規(guī)范化培訓后，大部分新護士對規(guī)培項目給予積極反饋，表示其個人能力與綜合素質得到了全面、顯著的提升，基本適應臨床工作節(jié)奏，初步具備專業(yè)臨床護士崗位核心勝任力，對未來的職業(yè)發(fā)展持積極、樂觀態(tài)度。同時通過這一階段的臨床實踐工作也促進新護士對護理工作內涵的深刻理解，在工作中利用所學所練為病人提供專業(yè)救助，實現(xiàn)自我價值，增強職業(yè)認同感與工作熱情。

4 小結

本研究通過質性研究的系統(tǒng)評價和Meta整合深入地詮釋了新護士規(guī)范化培訓期間工作相關的體驗。但目前以上研究均只從現(xiàn)象學的角度描述了新護士規(guī)培期間的體驗，對于其形成原因及發(fā)展規(guī)律未進行深入研究探討。因此，今后研究人員一方面應更深入的探討分析總結其工作相關體驗的本質原因等，另一方面也應在此研究結論的基礎上積極探索行之有效的干預手段，促進新護士順利、穩(wěn)定的渡過規(guī)范化培訓階段，成長為專業(yè)的臨床護士。