劉旻新 張洪剛 張玉娟

( 天津河?xùn)|天鐵醫(yī)院 , 河北 涉縣 056404 )

開胸手術(shù)是臨床上治療食管、縱膈疾病、肺等胸外科常見疾病的重要治療手段，但由于其需進(jìn)入患者胸腔內(nèi)部實(shí)施手術(shù)，故患者術(shù)后易出現(xiàn)劇烈疼痛[1]。而老年患者由于體質(zhì)較弱、自身免疫功能低下等原因，對麻醉及手術(shù)的耐受程度較低，因此實(shí)施開胸手術(shù)后相對青壯年群體而言其疼痛更為劇烈，且極易發(fā)生諸多肺部并發(fā)癥，如感染、肺不張、肺血栓栓塞癥等，嚴(yán)重?fù)p害患者的身體健康，甚至導(dǎo)致其死亡。納布啡是一種阿片類受體的鎮(zhèn)靜劑型精神藥物，有研究顯示，納布啡在多種中度及重度疼痛的鎮(zhèn)痛中效果較好[2-3]。故本文現(xiàn)將納布啡超前鎮(zhèn)痛在開胸手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 老年開胸手術(shù)疼痛發(fā)生機(jī)制:疼痛一般可分為生理性疼痛與病理性疼痛2種。其中生理性疼痛是人體所產(chǎn)生的一種保護(hù)機(jī)制，而病理性疼痛又可分為神經(jīng)病理性疼痛(由神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起)與炎性疼痛(由外周組織損傷所致)。故在老年患者行開胸手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后期間，各種特殊因素均會造成增加患者的疼痛發(fā)生率，發(fā)生機(jī)制與以下幾點(diǎn)有關(guān)：(1)術(shù)前患者自身已伴有的疼痛及傷害性刺激；(2)術(shù)中由于骨骼、神經(jīng)、肌肉及皮膚被切開而引發(fā)傷害性傳入的沖動；術(shù)后患者體內(nèi)由于神經(jīng)受損及出現(xiàn)炎癥反應(yīng)而引發(fā)的異位神經(jīng)元激活產(chǎn)生的傷害性沖動等，且有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)皮膚與肌肉的切口及開胸過程中對肋骨的操作所造成的疼痛刺激通常是因肋間的神經(jīng)所引起，膈神經(jīng)與迷走神經(jīng)均可導(dǎo)致疼痛刺激[4]。

2 超前鎮(zhèn)痛概述:目前關(guān)于超前鎮(zhèn)痛被基本定義為一種能夠阻止機(jī)體外周損傷沖動傳遞至人體中樞或傳導(dǎo)建立的鎮(zhèn)痛治療辦法，而并不單獨(dú)指患者“切皮前”實(shí)施的鎮(zhèn)痛。同時(shí)多方研究也顯示，超前鎮(zhèn)痛應(yīng)指在患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后通過減少有害刺激的侵入而造成機(jī)體外周與中樞敏感化，從而降低患者術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)痛藥的使用[5]。目前可用于超前鎮(zhèn)痛的藥物有阿片類藥物、局部麻醉藥、非甾體類抗炎藥、腎上腺素受體激動劑等，其中納布啡是人工合成的一種新型阿片受體激動拮抗劑，能夠有效克服單純阿片受體激動劑帶來的一系列不良反應(yīng)[6-7]。納布啡可通過皮下、口服、靜脈及肌肉注射等多途徑用藥，但皮下與肌肉注射的生物利用度較高可達(dá)80%，其能夠與機(jī)體κ、μ及δ受體相結(jié)合，其主要對κ受體具有一定的激動功效，而對μ受體則具有一定的拮抗作用，在患者體內(nèi)出現(xiàn)炎性痛時(shí)其受體的表達(dá)會增加，且軸突運(yùn)輸阿片受體的速度也會隨之加快，從而具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。而納布啡的鎮(zhèn)痛效果與嗎啡較為接近，約為嗎啡的0.7-0.8倍，但其具有封頂鎮(zhèn)痛效應(yīng)，在劑量達(dá)到0.6mg/kg時(shí)，患者對疼痛的耐受程度則不會隨劑量的增多而提升，成癮性較小，其鎮(zhèn)痛時(shí)間約為3-6小時(shí)；納布啡雖對機(jī)體心血管系統(tǒng)及呼吸具有抑制作用，但較為輕微，對患者機(jī)體影響較小，且其具有較高的脂溶性，在人體血漿內(nèi)與體內(nèi)白蛋白的結(jié)合率在25%-40%之間，基本經(jīng)機(jī)體肝臟代謝，經(jīng)糞便排出體外[8]。

3 納布啡在開胸手術(shù)中的應(yīng)用

3.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果:王仕斌等[9]在鹽酸納布啡注射液超前鎮(zhèn)痛對老年手術(shù)患者血清IL-10、TNF-α和IL-6的影響中，回顧性分析了150例行開胸或骨折手術(shù)的老年患者(依據(jù)不同的超前鎮(zhèn)痛法分為觀察組與對照組)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，得出全身麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用鹽酸納布啡注射液的觀察組在術(shù)后1小時(shí)、術(shù)后24小時(shí)、術(shù)后48小時(shí)及術(shù)后72小時(shí)的視覺模擬評分量表(VAS)均低于應(yīng)用同等體積生理鹽水的對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有越來越多的臨床研究顯示，應(yīng)用納布啡能夠有效降低術(shù)后患者的VAS評分，從而減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量[10-11]。在對老年開胸手術(shù)患者的術(shù)后管理中，有效緩解患者術(shù)后疼痛是一個較為重要的關(guān)注點(diǎn)，由于其涉及到人體胸壁的各個神經(jīng)，故而行胸廓切開術(shù)對患者而言，其疼痛是較為劇烈的，且若達(dá)不到有效鎮(zhèn)痛，將對患者咳嗽與深呼吸的能力產(chǎn)生較大影響，進(jìn)而增加患者肺部感染、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率，病情嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)呼吸衰竭，嚴(yán)重威脅患者的生命健康安全，加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而納布啡則能夠達(dá)到有效鎮(zhèn)痛的作用，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。

3.2 炎癥反應(yīng)與應(yīng)激反應(yīng):段鳳梅等[12]在納布啡超前鎮(zhèn)痛對老年開胸手術(shù)患者圍術(shù)期炎性細(xì)胞因子的影響中，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將80例行開胸手術(shù)的老年患者分為納布啡組(N組)與對照組(C組)，結(jié)果得出，與C組相比，術(shù)后T2-T4段N組的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平均較低，白細(xì)胞介素-10(IL-10)水平較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且術(shù)后T2-T4段N組的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、二氧化碳分壓(PaCO2)均較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因在于手術(shù)是臨床治療中較大的應(yīng)激源，通常情況下均會釋放一定的炎性因子，進(jìn)而使患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，如血壓升高、心率加快等，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)全身炎癥反應(yīng)[13]。因此，適當(dāng)?shù)膶颊邞?yīng)激反應(yīng)與炎癥反應(yīng)進(jìn)行調(diào)控，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率及促進(jìn)患者預(yù)后尤為重要，而研究發(fā)現(xiàn)，納布啡能夠在一定程度上減輕患者應(yīng)激反應(yīng)與炎癥反應(yīng)[14-15]。

4 總結(jié)：針對老年開胸手術(shù)患者施以納布啡超前鎮(zhèn)痛能夠發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛效果，可有效降低患者的應(yīng)激與炎癥反應(yīng)，緩解患者術(shù)后疼痛，顯著提高其生活質(zhì)量。但在手術(shù)鎮(zhèn)痛應(yīng)用過程中應(yīng)注意考慮納布啡的鎮(zhèn)痛封頂作用，當(dāng)納布啡與其他局部麻醉藥或非阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用劑量以至最大限度，且鎮(zhèn)痛效果較差時(shí)，則需考慮更換使用其他阿片類藥物，但因其具有一定的抑制心血管及呼吸作用，故應(yīng)用時(shí)需進(jìn)一步詳細(xì)研究其使用劑量。