熊升遠 阮同德 徐英民

( 臨沂市中心醫(yī)院泌尿外科 ， 山東 沂水 276400 )

隨著微創(chuàng)技術(shù)在泌尿系手術(shù)中的不斷應(yīng)用，后腹腔鏡在腎盂輸尿管成形術(shù)、腎盂及輸尿管切口取石術(shù)、腔靜脈后輸尿管矯正成形術(shù)等手術(shù)中已經(jīng)發(fā)展成為一種微創(chuàng)、安全、有效的術(shù)式[1,2]。但后腹腔鏡下留置輸尿管雙J管仍是技術(shù)難題之一[3-5]。我院自2016年2月-2019年12月采用雙COOK導(dǎo)絲雙J管置入法完成后腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)及腎盂輸尿管切開取石術(shù)62例，臨床療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組62例患者，男性40例，女性22例；年齡18-70歲，平均年齡42歲；左側(cè)35例，右側(cè)27例；腎盂結(jié)石10例，輸尿管結(jié)石40例，腎盂輸尿管連接部畸形12例。所有患者均有不同程度的腎積水。病程為4個月-13年。其中有8例結(jié)石患者曾行體外振波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)。術(shù)前均經(jīng)彩超、腹部平片(kidney ureter bladder,KUB)、靜脈腎盂造影(intravenous urography,IVP)或CT確診，其中12例腎盂輸尿管連接部狹窄患者、10例結(jié)石遠端輸尿管未顯影患者均行輸尿管逆行插管造影，證實輸尿管遠端通暢。

2 置雙J管方法：根據(jù)術(shù)前KUB、IVP、CT或輸尿管逆行插管造影等檢查顯示的病變部位或結(jié)石到腎盂或膀胱的長度，在雙J管對應(yīng)位置上標記，同時將雙J管的盲端剪開。在雙J管標記處上、下分別尋找一最近的雙J管側(cè)孔A、B， 然后分別通過A、B側(cè)孔各放置一COOK導(dǎo)絲(軟頭在前)，并均使COOK導(dǎo)絲軟頭超出雙J管開口4-5cm，用石蠟棉球充分潤滑雙J管及裸露的COOK導(dǎo)絲軟頭，經(jīng)任一Trocar將雙J管及COOK導(dǎo)絲軟頭置入后腹腔，COOK導(dǎo)絲尾部留于體外便于操作，應(yīng)用兩把分離鉗交替配合下將經(jīng)B孔進入的COOK導(dǎo)絲軟頭經(jīng)輸尿管手術(shù)切口向下送入輸尿管，并繼續(xù)拉長導(dǎo)絲直至送入膀胱內(nèi)，然后應(yīng)用一分離鉗固定住經(jīng)B孔進入的COOK導(dǎo)絲，另一分離鉗將雙J管慢慢送入膀胱內(nèi)，膀胱內(nèi)預(yù)先灌注亞甲藍液300-500ml,當雙J管遠端向下插入膀胱，見有亞甲藍液自雙J管近端流出時，表示雙J管已進入膀胱。用分離鉗輕輕夾住B孔下方雙J管，緩慢將經(jīng)B孔進入的COOK導(dǎo)絲抽出。同法應(yīng)用經(jīng)A孔進入的COOK導(dǎo)絲將雙J管另一端送入腎盂內(nèi)。

3 結(jié)果：本組62例患者均1次成功放置輸尿管雙J管，放置時間4-9分鐘，平均6.6分鐘。術(shù)后均復(fù)查KUB示雙J管位置理想，無輸尿管穿孔、假道或雙J管移位現(xiàn)象發(fā)生，于術(shù)后4-6周膀胱鏡下拔出雙J管。其中4例患者出現(xiàn)少量漏尿，未行處理均自行愈合。隨訪3-26個月，經(jīng)彩超或KUB+IVP證實腎積水較術(shù)前明顯改善，未發(fā)現(xiàn)輸尿管再次狹窄、尿漏等并發(fā)癥。

討 論

隨著泌尿外科腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前泌尿外科腹腔鏡切開取石、腎盂輸尿管成形等手術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用。此類手術(shù)中需常規(guī)放置雙J管，雖有不放置雙J管的文獻報道[6-7]，但筆者認為還是建議留置雙J管。臨床研究證明[8-9]，留置雙J管可起到內(nèi)引流作用，能保證術(shù)后尿液引流通暢，利于腎積水的減輕及腎功能的恢復(fù)，減少尿外滲、尿漏、腎周感染及輸尿管狹窄等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)安全性，縮短住院周期。然而后腹腔操作空間小，術(shù)中留置雙J管是腔鏡手術(shù)的主要技術(shù)難點之一，且是較為費時的一個關(guān)鍵步驟[10-11]，與手術(shù)時間密切相關(guān)。尤其對于初學(xué)者，狹小的后腹腔操作空隙、雙J管彎曲等特點增加了術(shù)中置管的難度，置管過程中的反復(fù)、過多的提拽容易導(dǎo)致輸尿管切口的撕裂或離斷，從而增加了縫合難度、輸尿管術(shù)后狹窄幾率。傳統(tǒng)的置管方法繁瑣、費時等特點，增加手術(shù)風(fēng)險、時間，因此尋找一種簡便、易行、安全、有效及快速的留置雙J管方法顯得尤為重要。

綜合國內(nèi)外相關(guān)文獻，留置雙J管方法不盡相同，張旭[12]等將兩段輸尿管導(dǎo)管作導(dǎo)絲置入雙J管；莊志明等術(shù)前膀胱鏡下留置雙J管，術(shù)中經(jīng)輸尿管切口拖拽；宋體松等應(yīng)用吸引器桿置入COOK導(dǎo)絲，然后將雙J雙送入輸尿管；孫方滸等于雙J管上縫置牽引線并采用導(dǎo)絲反折法置入雙J管；艾合買提.卡德爾等采用增加Trocar法、倒T法、TW法等。然而以上各種置管方法均存在一定的局限性和不足，如需增加操作工序、器械或通道，需要較高的手術(shù)技巧等。結(jié)合蘭龍中[3]等采用雙導(dǎo)絲法置入雙J管及筆者雙COOK導(dǎo)絲雙J管置入法的臨床經(jīng)驗體會，筆者認為雙COOK導(dǎo)絲雙J管置入法有如下優(yōu)點：(1)雙COOK導(dǎo)絲均應(yīng)用軟頭置入，從而避免了輸尿管穿孔或假道；(2)雙COOK導(dǎo)絲尾端在雙J管兩端均置入輸尿管切口時仍有足夠的長度處于Trocar外，便于對導(dǎo)絲的插入或拔出，從而順利置入雙J管，起到手助腹腔鏡的臨床效果；(3)因擬置入雙J管腎盂端往往較短，雙J管末端卷曲結(jié)構(gòu)使手術(shù)難度增加，應(yīng)用導(dǎo)絲軟頭作為內(nèi)支架，減少了雙J管的末端弧度，增加了韌性，使腎盂端置管效率提高；(4)COOK導(dǎo)絲經(jīng)雙J管側(cè)孔進入，無需其他任何操作或工序，如在雙J管壁另戳側(cè)孔等，保留了雙J管原始結(jié)構(gòu)，從而預(yù)防雙J管的斷裂、移位的發(fā)生；(5)該方法操作簡單、易行、安全、有效，避免過多的牽拉導(dǎo)致輸尿管撕裂或離斷及輸尿管狹窄等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上筆者認為，雙COOK導(dǎo)絲雙J管置入法操作簡單、縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，保證了手術(shù)安全性及有效性，值得臨床推廣。