包 娟，袁 靜，應(yīng)金萍

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

腦梗死是供血動脈血流驟然減少甚至停止導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性壞死、軟化所致[1]，急性期通常使用抗凝治療,可能導(dǎo)致患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。2019年11月27日，我院1例血液透析患者擬“腦梗死”收治入院，入院后并發(fā)腹壁血腫，根據(jù)血腫的變化調(diào)整血液透析的方案，血腫吸收，經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練患者能正常溝通。

1 病例簡介

患者，女，70歲，因“言語障礙”2d入院，入院后主要癥狀是言語障礙，說話含糊，對答不切題。四肢肌力5級，肌張力正常，左側(cè)指鼻試驗(yàn)存在偏差。美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）評分：8分。頭顱MR平掃：左側(cè)顳葉、額葉深部白質(zhì)及右側(cè)枕葉多發(fā)急性腦梗塞；實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.6×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.43×1012/L，血紅蛋白129 g/L，血小板計(jì)數(shù)192×109/L，凝血酶原時間11.8秒，D-二聚體263 μg/L FEU。入院后予克賽4000 u皮下注射QD抗凝，胞磷膽堿及丁苯酞等改善腦部循環(huán)，立普妥調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等。抗凝治療3d后患者腹痛明顯，腹部CT平掃：右側(cè)肋弓下方腹壁血腫，予停用肝素及丁苯酞，抗感染止痛對癥治療，經(jīng)多學(xué)科會診后予腹帶包扎物理治療，暫不穿刺，定期復(fù)查，必要時引流；遵醫(yī)囑予無肝素血液透析。12月13日患者病情穩(wěn)定，NHISS：2分，其右下肋血腫大小約5 cm，有波動感，左側(cè)腋下至膝關(guān)節(jié)處及腰背部皮膚存在瘀點(diǎn)瘀斑，血腫較前未繼續(xù)增大，繼續(xù)腹帶加壓壓迫，出院繼續(xù)觀察并在血液凈化中心繼續(xù)常規(guī)血透，遵醫(yī)囑予枸櫞酸鈉抗凝血液透析。一個月后患者腹壁血腫吸收，予齊征1000 u小劑量抗凝，經(jīng)言語訓(xùn)練患者能正常溝通。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

患者因言語障礙表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，注意態(tài)度親切，言語緩慢，講解疾病的性質(zhì)、如何對待已出現(xiàn)的癥狀、什么時候會好等，積極配合治療。由于透析過程中活動受限，詢問其有無飲食和喝水的需求，并且定時協(xié)助患者改變臥姿。在治療結(jié)束后表揚(yáng)患者，給予心理支持。

2.2 抗凝護(hù)理

2.2.1 無肝素抗凝

血腫急性期，予無肝素血液透析。透析前用500 U/mL肝素12.5 mL密閉式循環(huán)預(yù)沖5分鐘，浸泡30分鐘后0.9%生理鹽水500 mL快速沖凈。密切觀察動脈壓、靜脈壓、跨膜壓和透析器的顏色變化，及時發(fā)現(xiàn)凝血情況，必要時更換透析器和管路?；颊吣褪軙r，盡量調(diào)高血流量，減少凝血[3]。避免在血路管上輸血、脂肪乳劑等，引起凝血。觀察透析器和管路的凝血情況并記錄，匯報(bào)醫(yī)生。患者行無肝素透析6次，有3次因靜脈壓突然增高予提前結(jié)束治療。

2.2.2 枸櫞酸鈉抗凝

血腫穩(wěn)定期，予枸櫞酸鈉抗凝血液透析。張東量[4]等觀察得出分段枸櫞酸抗凝法是安全和有效的，分段枸櫞酸抗凝法即分別在透析器前（血泵前）和透析器后（靜脈壺前）連接輸液管路輸注4%枸櫞酸鈉。治療開始，在血泵前使用輸液泵輸注4%枸櫞酸鈉250 ml/h，在靜脈壺上端使用微量泵輸注4%枸櫞酸鈉50 ml/h（透析結(jié)束前30 min停）。在透析前、1 h、2 h和結(jié)束前測動脈血?dú)夥治?，觀察PH值、離子鈣、碳酸氫根離子等，針對性處理，避免低鈣血癥，代謝性堿中毒等。密切監(jiān)測透析參數(shù)和透析器及管路的凝血情況和生命體征，預(yù)防低血壓?；颊吖灿?jì)行枸櫞酸鈉抗凝透析6次，無凝血情況。

2.3 出血護(hù)理

每日和每次透析前后觀察并記錄腹壁血腫位置、大小、性質(zhì)、有無皮下擴(kuò)散和有無其他出血點(diǎn)?；颊叩难[后期出現(xiàn)了增大、皮下擴(kuò)散，經(jīng)多學(xué)科會診后予腹帶包扎，定期復(fù)查。遵醫(yī)囑拜復(fù)樂抗感染治療，同時密切關(guān)注血生化結(jié)果，復(fù)查腹部CT,監(jiān)測血腫進(jìn)展。囑患者相對臥床休息，協(xié)助其床上翻身活動，半臥位時盡量保持床頭抬高不超過 30度，降低骶尾部皮膚壓力、摩擦力[5]，勿用力擠壓或碰觸血腫。注意有無活動性出血情況，詢問疼痛情況，記錄疼痛評分及處理措施，做好疼痛護(hù)理。

2.4 康復(fù)訓(xùn)練

患者康復(fù)篩查陽性，給予早期護(hù)理干預(yù)：語言訓(xùn)練和肢體鍛煉。采用咀嚼、伸縮舌、吞咽等訓(xùn)練，指導(dǎo)發(fā)音，由單音節(jié)到多音節(jié)，逐漸到詞句和問答式，從易到難；指導(dǎo)家屬對患者的關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)旋等，按摩肢體，促進(jìn)血液循環(huán)。

3 小 結(jié)

要做好心理護(hù)理，加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)患者的康復(fù)。對于有高危出血傾向的透析患者，使用枸櫞酸鈉抗凝的療效是值得肯定的。