劉加超

【摘 要】本文首先闡述了人為因素分概念，以及研究人為因素在航空維修中的重要意義。介紹了幾種研究人為因素的模型，并應(yīng)用在實(shí)際實(shí)例中。此外，還分析了差錯(cuò)的發(fā)生規(guī)律，利用DEMATEL-AHP方法找出關(guān)鍵因素，便于管理人員進(jìn)行差錯(cuò)管理，最后給出應(yīng)對(duì)對(duì)策，從而提高維修工作的安全性。

【關(guān)鍵詞】航空維修;人為因素;維修差錯(cuò);DEMATEL-AHP

一、人為因素

（一）人為因素的定義

人為因素（Human Factors），是指在工作和生活環(huán)境中的人與該環(huán)境中的技術(shù)、設(shè)備、政策、程序、規(guī)章、其他人及所處環(huán)境之間的關(guān)系。這也包括人與其所在環(huán)境（設(shè)備、工具、機(jī)車、系統(tǒng)、流程等）之間的相互作用。

（二）人為差錯(cuò)

人為差錯(cuò)其實(shí)就是人為因素的具體表現(xiàn)。人們?cè)谑艿酵饨绮徽４碳は?，如家庭、環(huán)境、生理、天氣等等與人切身相關(guān)的影響，可能做出不合乎正常生活以及工作的行為，這種行為極有可能轉(zhuǎn)化為錯(cuò)誤。例如夜間維修工作，人體由于生理原因大腦處于疲累狀態(tài)，此時(shí)很容易發(fā)生失誤，造成安全問(wèn)題。

（三）人為因素模型

1、SHEL模型

SHEL模型采用簡(jiǎn)化方法來(lái)認(rèn)識(shí)復(fù)雜系統(tǒng)，SHEL模型是1972年由愛(ài)德華茲教授提出，1975年霍金斯提出修改框圖。

其中：S-軟件，H-硬件，E-環(huán)境，L-人。

2、Reason模型

Reason模型是在1990年由James Reason教授創(chuàng)建的，又稱為“瑞士芝士模型”（Swiss Cheese Model）。

3、5M模型

5M模型是另一個(gè)與人為因素相關(guān)并受到廣泛應(yīng)用的航空安全模型，用于調(diào)查航空事故的致因。

二、差錯(cuò)成因分析

在傳統(tǒng)的差錯(cuò)事件調(diào)查過(guò)程中，通常采用“單一因素”來(lái)完成事件調(diào)查。調(diào)查過(guò)程如下：

差錯(cuò)事件形成→發(fā)現(xiàn)事件是由于維修差錯(cuò)所導(dǎo)致→尋找導(dǎo)致差錯(cuò)的人員→處罰當(dāng)事人員

這種調(diào)查結(jié)果并不能尋找差錯(cuò)發(fā)生的根本原因。因此，需要改進(jìn)調(diào)查方法，調(diào)查過(guò)程如下：

差錯(cuò)事件形成→發(fā)現(xiàn)事件是由于維修差錯(cuò)所導(dǎo)致→尋找導(dǎo)致差錯(cuò)的相關(guān)人員→ 調(diào)查差錯(cuò)發(fā)生的誘因，包括人與系統(tǒng)→整理類似差錯(cuò)相關(guān)資料，尋找源頭→總結(jié)導(dǎo)致差錯(cuò)原因，制定相關(guān)措施→追蹤措施實(shí)行效果，進(jìn)行總結(jié)改進(jìn)后的流程更多地關(guān)注差錯(cuò)相關(guān)的系統(tǒng)、程序，盡可能全面、客觀地反映事故事件發(fā)生的真實(shí)原因，采取措施，從根本上解決問(wèn)題。

（一）人為因素分類[4]

1、慣性思維

2、專業(yè)技能

3、規(guī)章制度因素

（二）差錯(cuò)成因分析

1、差錯(cuò)規(guī)律[5]

在飛機(jī)維修活動(dòng)中，在疊加各種誘因之后，維修差錯(cuò)的產(chǎn)生是必然的。在次伯努利試驗(yàn)中，事件發(fā)生次差錯(cuò)的概率為（是不發(fā)生差錯(cuò)的概率（），是發(fā)生差錯(cuò)的概率，）：

如果一次差錯(cuò)也不發(fā)生，則概率為：

因此事件不發(fā)生差錯(cuò)的概率為：，當(dāng)事件發(fā)生次數(shù)足夠大也即時(shí)，事件一定發(fā)生差錯(cuò)。

而在次伯努利試驗(yàn)中，事件至少發(fā)生一次差錯(cuò)的概率為。當(dāng)時(shí)

也就是說(shuō)，在足夠多次數(shù)的事件中，至少要發(fā)生一次差錯(cuò)。

即在維修活動(dòng)中，人為差錯(cuò)必然發(fā)生，關(guān)鍵要分析造成這種差錯(cuò)的人員、設(shè)備、手冊(cè)以及其他相關(guān)內(nèi)容，提出管理方法，預(yù)防類似差錯(cuò)的發(fā)生。

2、成因分析

維修差錯(cuò)誘因類型統(tǒng)計(jì)情況如圖3-1所示，從圖中看出，導(dǎo)致維修差錯(cuò)發(fā)生的幾個(gè)主要誘因：技術(shù)知識(shí)/技能（19%），個(gè)人因素（15%），計(jì)劃和監(jiān)管（14%）以及信息溝通（12%）等因素。

（1）不安全行為

首先，維修人員專業(yè)知識(shí)技能必須充足，缺乏專業(yè)知識(shí)而憑借僥幸心理完成任務(wù)，必然夾雜著不安全因素，人本身具有限制性，不易察覺(jué)飛機(jī)上微小的缺陷。其次，從生理角度考慮，長(zhǎng)時(shí)間工作影響下，人體變得疲勞，注意力渙散，記憶力下降。家庭社會(huì)環(huán)境因素影響，情緒不佳，在知識(shí)技能儲(chǔ)備充足的條件下，人體也會(huì)出現(xiàn)不安全的維修行為。還有慣性思維的影響，維修人員認(rèn)為自己操作熟練而忽略細(xì)節(jié)，往往造成更大的差錯(cuò)。此外，維修工作還特別強(qiáng)調(diào)工作人員之間的相互合作，溝通不暢，成員之間對(duì)已執(zhí)行的工作項(xiàng)目不作清晰的交流，就有可能導(dǎo)致遺漏錯(cuò)誤。

（2）不安全管理

人是發(fā)生差錯(cuò)的直接因素，但由此折射出來(lái)一個(gè)關(guān)鍵因素管理。管理因素直接間接的影響其他三種“人”、“機(jī)”與“環(huán)境”。Reason指出系統(tǒng)的最大危險(xiǎn)來(lái)自潛在的組織和管理方面的失效的潛伏性積累。按照Reason的分層次模型，維修工作是在直線管理下進(jìn)行的，直線管理層面的漏洞屬于隱性失效，對(duì)系統(tǒng)構(gòu)成潛在的、直接的負(fù)面影響，許多維修差錯(cuò)都可以在管理上找到源頭。維修工作的不安全管理[7]一般分為：

i.資源管理不當(dāng)，錯(cuò)分分配人力資源或人員培訓(xùn)不到位;

ii.過(guò)分強(qiáng)調(diào)效益，而忽略質(zhì)量;

iii.硬件、軟件設(shè)施建設(shè)不完善，例如維修手冊(cè)以及檢測(cè)工具的紕漏;

iv.組織與一線人員之間缺乏有效溝通等。

在如今各大航空公司以及維修企業(yè)中，維修人員的增幅遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于飛機(jī)數(shù)量的增幅，由此帶來(lái)的問(wèn)題就是維修人員必須提高工作效率來(lái)完成任務(wù)，這種高強(qiáng)度的工作載荷很容易觸發(fā)人為差錯(cuò)，造成更大的損失。

三、安全分析

（一）事故過(guò)程描述

1994年6月6日，西北航空公司TU—154M型B2610號(hào)飛機(jī)執(zhí)行西安-廣州2303航班飛行任務(wù)。8時(shí)13分由西安咸陽(yáng)機(jī)場(chǎng)起飛，8時(shí)23分，飛機(jī)在空中解體，墜毀在西安市長(zhǎng)安縣鳴犢鎮(zhèn)。機(jī)上人員160名，其中旅客146名（外籍及境外旅客13名）、機(jī)組人員14名全部遇難。

（二）安全分析

利用層次分析法以及決策試驗(yàn)與評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室方（DEMATEL）等可用于分析事故發(fā)生主導(dǎo)因素，對(duì)各個(gè)影響因素按SHEL模型進(jìn)行排序分類。如下表3-1展示上述事故影響因素分類：

采用DEMATEL法構(gòu)建人為因素的結(jié)構(gòu)，分析了6個(gè)作用之間相互作用的關(guān)系，并通過(guò)5個(gè)航空維修專家給出的評(píng)判分?jǐn)?shù)，得到所有作用的總影響矩陣。

在DEMATEL法中，設(shè)為矩陣第行所有元素的和，表示因素對(duì)其他因素的影響總和（包括直接和間接影響）;為矩陣第列所有元素的和，表示其他元素對(duì)因素的影響總和（包括直接和間接影響）。另外，稱為中心度，表示因素在系統(tǒng)中的重要性程度;稱為原因度，表示該因素與其他因素的因果邏輯關(guān)系程度，若為正，表示該因素影響其他因素，稱為原因因素，若為負(fù)，表示該因素受其他因素的影響，稱為結(jié)果因素。

由表4-3可知，具有最大的值，維修人員本身的因素在整個(gè)人為因素研究中最為重要，并且它的值最大且為正，表明它對(duì)航空維修人為差錯(cuò)的產(chǎn)生起決定性作用;維修人員相互作用具有最小的值且為負(fù)，表明它極易受到其他因素的影響。

四、總結(jié)

由上述分析內(nèi)容，在飛機(jī)維修工作過(guò)程中，最易引發(fā)維修差錯(cuò)的環(huán)節(jié)還是維修人員本身。人為因素在一定條件下轉(zhuǎn)化為人為差錯(cuò)，必將造成人員傷亡與經(jīng)濟(jì)損失。因此，為了提高航空安全水平，必須加強(qiáng)對(duì)維修人員本身的管理，提出應(yīng)對(duì)措施。

在日常的維修工作中，應(yīng)做到以下三點(diǎn)以確保民航安全：

（1）首先是機(jī)務(wù)人員本身的技能，應(yīng)加強(qiáng)機(jī)務(wù)人員的專業(yè)技能培訓(xùn)，制定科學(xué)有效的培養(yǎng)計(jì)劃，對(duì)每一位維修人員的能力進(jìn)行公開(kāi)測(cè)評(píng)，選取合格人員上崗操作。

（2）其次是人員排班問(wèn)題，航空公司應(yīng)合理排班。疲勞工作易引發(fā)差錯(cuò)，在日常工作過(guò)程中，嚴(yán)格監(jiān)控維修人員生理狀況，確保每一位工作人員在正常生理狀態(tài)下展開(kāi)維修工作。

（3）然后適當(dāng)增加薪酬，建立獎(jiǎng)懲，提高維修人員工作積極性，建立完善鼓勵(lì)制度。另外，獎(jiǎng)懲制度有利于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，從而提升安全可靠性。

（4）最后，航空公司應(yīng)當(dāng)制定安全的維修計(jì)劃以及后續(xù)監(jiān)控，確保維修工作的順利展開(kāi)。

總之，民航安全是民航發(fā)展首要考慮的問(wèn)題。在近百年民航業(yè)發(fā)展過(guò)程中，曾出現(xiàn)過(guò)各種各樣的事故問(wèn)題，所造成的損失也是不堪回首。然而，最重要的還是從人本身出發(fā)，解決各種問(wèn)題，確保人處于可靠狀態(tài)，確保維修工作以及其他相關(guān)工作的順利完成。

參考文獻(xiàn)：

[1]原思玉.人為因素與航空安全[M].2001，11（3）：23-27.

[2]Reason James.Human Errors[M].London：Cambridge University Press，1990.

[3]Reason James，Hobbs Alan.徐建新，賈寶惠等譯.Managing Maintenance Error，維修差錯(cuò)管理[M].中國(guó)民航出版社.2007.

[4]王思窮.飛機(jī)維修工程中的人為因素分析[J].航空與航天.2016，05（2）：1009-1119.

[5]人為因素總數(shù)據(jù)庫(kù)課題組.人為因素總數(shù)據(jù)庫(kù)研究報(bào)告[R].中國(guó)民航學(xué)院民航安全科學(xué)研究所.2003，13.