胡霞 肖侃 漆文杰 董明燦 黃鶴

【摘?要】?膽汁反流性胃炎是臨床常見病、多發(fā)病。中醫(yī)治療此病多從肝膽論治，黃鶴教授認為本病多因情志因素、飲食失宜等導致肝胃不和，沖胃氣逆，膽汁上溢，膽胃失和。治以疏肝平?jīng)_、和胃降逆、健運脾胃，運用自擬加味降胃鎮(zhèn)沖湯加減治療。以期為臨床治療此病提供參考。

【關(guān)鍵詞】?膽汁反流性胃炎;肝胃不和;臨床經(jīng)驗

【中圖分類號】R256.39?【文獻標志碼】 A?【文章編號】1007-8517（2020）19-0082-03

Abstract：Bile reflux gastritis is a common and frequently-occurring disease in clinic. The treatment of this disease in traditional Chinese medicine is mainly from the liver and gallbladder. Professor Huang He believes that the disease is mainly due to emotional factors， improper diet and so on， which lead to incoordination between the liver and stomach， Chong qi and stomach qi upward reverse， bile overflow， and incoordination between the stomach and the gallbladder. It is treated with Shugan Pingchong， harmonizing the stomach， invigorating the spleen and stomach， and modified Jiawei Jiangwei Zhenchong Decoction. This prescription provides a reference for clinical treatment of this disease.

Key?words：Bile Reflux Gastritis; Incoordination between Liver and Stomach; Clinical Experience

膽汁反流性胃炎（Bile Reflux Gastritis，BRG）是消化系統(tǒng)的常見病，它是由包含膽汁和胰酶的十二指腸液逆流入胃，侵蝕胃黏膜屏障，造成胃黏膜炎癥、糜爛、出血等損傷的慢性胃炎，甚至可能導致腸上皮化生、萎縮、上皮內(nèi)瘤變。膽汁反流性胃炎多與手術(shù)吻合口、幽門括約肌功能不全或十二指腸動力異常等相關(guān)。癥狀無特異性且多變，通常表現(xiàn)為腹痛、消化不良、惡心并伴有膽汁嘔吐、體重減輕或胃灼熱等[1]。目前，膽汁反流性胃炎尚無統(tǒng)一的診斷標準，臨床多以十二指腸胃反流結(jié)合胃炎的組織學改變做出診斷[2]，西醫(yī)治療包括外科手術(shù)和藥物治療，如熊去氧膽酸、胃黏膜保護劑、促胃腸動力劑、抗抑郁藥或質(zhì)子泵抑制劑[3]，而在大規(guī)模人群研究中，長期使用PPI與各種不良反應(yīng)有關(guān)，包括減少微量營養(yǎng)素的吸收、胃腸道艱難梭狀桿菌感染和肺部感染、骨質(zhì)疏松和骨折、心臟病、腎臟疾病和癡呆癥等[4]。近年來，中醫(yī)對膽汁反流性胃炎有一定療效，中醫(yī)藥作為一種綜合治療手段，通過辨病與辨證論治相結(jié)合的方法對該病進行治療，具有一定特色優(yōu)勢[5]。

黃鶴教授為第五批全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承人，主要從事中醫(yī)藥防治消化系統(tǒng)疾病的研究，對消化系統(tǒng)常見病、難治疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療有較深入的研究。筆者跟從黃鶴教授學習，現(xiàn)將黃教授運用加味降胃鎮(zhèn)沖湯治療膽汁反流性胃炎的臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

1?病因病機

膽汁反流性胃炎屬于西醫(yī)病名，中醫(yī)尚無膽汁反流性胃炎的病名記載，根據(jù)臨床表現(xiàn)，當屬于“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”“嘔吐”“膽癉”“嘔膽”等病的范疇。中醫(yī)文獻中有類似本病的描述。如《內(nèi)經(jīng)》曰：“口苦者，病名為何？ ……名曰膽癉……癉者熱也?！秉S鶴教授認為，本病病因多為情志失調(diào)和飲食不節(jié)等。基本病機是膽胃失和，若肝失疏泄，橫逆犯胃，波及沖脈，則胃失和降，沖氣協(xié)同胃氣上逆，膽汁隨沖胃之氣上逆，不循常道，上逆胃中而傷胃，膽胃失和，病機關(guān)鍵在于肝胃不和、沖胃氣逆，病位在胃，涉及肝膽沖脈脾。

1.1?肝胃（脾）氣機升降與胃-沖-腎軸?中焦脾胃乃氣機升降之樞，樞紐失職則清濁易位，升降反作，肝主疏泄，調(diào)節(jié)全身氣機，生理情況下，肝脾以升為用，膽胃以降為和，肝隨脾升，膽隨胃降。膽附于肝，中醫(yī)認為肝之余氣溢于膽，在胃氣通降作用下進入腸道，參與飲食的消化吸收。肝氣疏泄，氣機暢達，脾胃氣機升降如常，膽汁正常地分泌和排泄?！夺t(yī)學衷中參西錄》曰：“沖者，奇經(jīng)八脈之一……為腎臟之輔弼，氣化相通?！薄夺t(yī)學衷中參西錄·溫沖湯》中有“人之血海，其名曰沖……上隸于胃陽明經(jīng)，下連于腎少陰經(jīng)?！睕_脈調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血，在經(jīng)絡(luò)循行上隸屬于陽明胃經(jīng)，與胃經(jīng)會于氣沖穴，與胃氣相貫通，下連屬于少陰腎經(jīng)，與腎之氣化亦相通，又通于厥陰及太陽，張錫純認為胃-沖-腎為一軸，相互影響，聯(lián)系密切。沖脈雖為血海，但亦主氣，沖脈之氣由于腎的收斂封藏和胃的降濁作用而不上逆，在氣機的升降中具有重要作用。

1.2?肝胃不和，沖胃氣逆?病理情況下，肝為剛臟，則易犯它臟，五行屬木，則易克胃土，故肝失疏泄最易導致肝胃（脾）不和。肝喜條達惡抑郁，主疏泄氣機，最易受情志影響，情志拂逆，木郁不達，或他臟之病影響于肝等，橫逆犯脾及胃，而脾胃為后天之本，五行屬土，飲食不節(jié)，易損脾胃，脾胃虛弱，土虛木乘，最終導致胃失和降，胃氣上逆。而胃失和降、肝失疏泄、腎虛失納是引起沖氣上逆的主要因素。張錫純曰：“下焦之沖脈原上隸陽明，因胃氣上逆，遂致引動沖氣上沖，更助胃氣上逆?！?張氏又云：“陽明胃虛，其氣化不能下行以鎮(zhèn)安沖氣，則沖氣亦易于上干?！睆埵险J為此屬沖氣因胃失和降而上逆，是沖氣上逆的重要病因。《醫(yī)學衷中參西錄》云：“蓋沖氣上沖之證，固由于腎臟之虛，多由于肝氣恣橫。素性多怒之人，其肝氣之暴發(fā)，更助沖胃之氣上逆?！备螝忭M導致氣機升降失常，可誘發(fā)沖氣和胃氣的上逆。肝失疏泄，久郁橫逆，沖胃皆逆，升降失常，引起膽氣隨胃氣沖氣上逆，膽液不循常道，逆乘脾胃，膽汁不隨胃氣下降以助消化，故而反其道上逆犯胃，膽胃失和，從而引發(fā)胃脘部持續(xù)性燒灼樣疼痛、嘔吐苦水、噯氣、嘈雜等癥狀。因此，黃鶴教授認為，肝胃不和，沖胃氣逆，膽汁上溢，膽胃失和，是本病基本病機。

2?治法方藥

根據(jù)對膽汁反流性胃炎基本病因病機的認識，黃鶴教授認為，本病當治以疏肝平?jīng)_、和胃降逆為主，輔以健脾助運，自擬“加味降胃鎮(zhèn)沖湯”加減治療：姜半夏12 g，代赭石25 g，生龍骨25 g，生牡蠣25 g，山藥20 g，芡實20 g，柴胡10 g，郁金10 g，竹茹10 g，蘇子10 g，厚樸10 g，柏子仁15 g，生白芍12 g，雞內(nèi)金15 g，枸杞15 g，川楝子10 g，炙甘草6 g。

2.1?方劑出處?本方名為加味降胃鎮(zhèn)沖湯，由降胃鎮(zhèn)沖湯加味而來（加柴胡、郁金、川楝子、竹茹、雞內(nèi)金）。降胃鎮(zhèn)沖湯出自張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》之“論沖氣上沖之病因病狀病脈及治法”一章，原方：生龍骨8錢，生牡蠣8錢，代赭石8錢，生山藥6錢，生芡實6錢，半夏4錢，生杭芍4錢，蘇子2錢，枸杞5錢，柏子仁5錢，厚樸1錢半，甘草1錢半。

2.2?方解?此方以代赭石、柴胡為君，代赭石是礦物質(zhì)藥，其質(zhì)重墜，善鎮(zhèn)逆氣，為降胃鎮(zhèn)沖之主藥，張氏論胃氣不降治法，認為治此證非重用赭石不能奏效也，其重墜之力能引胃氣下行，兼能鎮(zhèn)安沖氣使不上沖，能制肝木之橫恣，使其氣不上干，認為醋焠炮制后則藥效減弱，生用則藥效顯著。柴胡入肝膽經(jīng)，疏肝解郁，升發(fā)陽氣，且重用鎮(zhèn)降之藥，恐有妨于氣化，故加柴胡以宣通之。故黃教授重用此二藥為君，取其疏肝行氣、降胃鎮(zhèn)沖之效。以半夏、竹茹、生龍骨、生牡蠣、蘇子、厚樸、郁金、川楝子為臣，半夏辛溫，有秋金收降之性，為降胃安沖之主藥，“降陽明胃氣之逆者，莫半夏若也[6]”;竹茹降胃止嘔，張錫純曰：“竹茹：味淡，性微涼，善開胃郁，降胃中上逆之氣使之下行（胃氣息息下行為順），故能治嘔吐、止吐血、衄血（皆降胃之功）”; 生龍骨、生牡蠣質(zhì)重下行，鎮(zhèn)斂沖氣，與半夏、竹茹共助代赭石降沖胃之逆氣;蘇子味辛能行，主降氣;厚樸味苦辛，性溫，消脹除滿，治胃氣上逆，惡心嘔噦，胃氣郁結(jié)脹滿疼痛，為溫中下氣之要藥，厚樸、蘇子共助君藥降逆和胃;肝體陰而用陽，陽郁易化熱傷陰，川楝子辛涼，疏肝泄熱，行氣止痛，使疏肝而無劫陰之弊;郁金味辛，善行氣解郁、順逆氣、疏肝利膽，此二藥可助柴胡疏肝理氣。此方佐以白芍、柏子仁、枸杞、山藥、芡實、雞內(nèi)金，白芍酸苦，性涼，酸入肝，能養(yǎng)血滋陰，柔肝止痛;柏子仁味甘氣平，入肝經(jīng)，可滋陰柔肝，《醫(yī)學衷中參西錄》曰：“柏子仁能涵濡肝木，治肝氣橫恣脅疼”;枸杞味甘性微涼，滋補肝腎之陰，此三藥可養(yǎng)肝體，避免辛散藥疏肝氣而劫傷肝陰;山藥味甘，健脾養(yǎng)胃、益陰斂腎;芡實甘澀，可健脾，又善斂腎，山藥、芡實與生龍骨、生牡蠣等均可收斂腎氣，張氏治療脾胃病，重視胃-沖-腎軸，若腎虛則沖氣不降，斂腎則沖氣亦斂，沖氣不逆則胃氣得降;雞內(nèi)金可化積，化積而能開郁，與山藥、芡實健脾助運;再配以炙甘草補脾益氣、調(diào)和諸藥、緩急止痛，全方共奏疏肝平?jīng)_、和胃降逆、健脾助運之功。肝郁化火，加牡丹皮、梔子以清熱瀉火;肝郁氣滯較重者，加香附、川芎以疏肝解郁;脾虛甚者，加黨參、白術(shù)以健脾益氣;脾胃氣滯，加陳皮、枳殼以理氣暢脾;若有食積，加神曲、炒麥芽;疼痛甚者，加木香、元胡行氣止痛;伴反酸者，加煅瓦楞子、煅烏賊骨制酸止痛，可隨證加減。

3?典型驗案

患者楊某，女，26歲，2019年11月10日初診：燒心，進食后明顯，夜間胃脘部隱痛，時有噯氣反酸，納差，左耳鳴，偶有口苦，平素多憂郁思慮，無胃脹、惡心嘔吐等癥，眠尚安，二便可，舌淡邊有齒痕，苔白，脈細弱。胃鏡回報：糜爛性胃炎I級伴膽汁反流。中醫(yī)診斷：嘈雜病，證屬肝胃不和、沖胃氣逆，以疏肝平?jīng)_、和胃降逆為基本治法，遂予加味降胃鎮(zhèn)沖湯加減。藥用：姜半夏12 g，代赭石（生用先煎）25 g，生龍骨（先煎）25 g，生牡蠣（先煎）25 g，山藥20 g，芡實20 g，柴胡10 g，郁金10 g，竹茹10 g，蘇子10 g，厚樸10 g，柏子仁15 g，生白芍12 g，雞內(nèi)金15 g，枸杞15 g，川楝子10 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑，分兩次服。

11月17日二診：燒心較前緩解，無夜間胃痛，偶噯氣反酸，納一般，無口苦，仍有耳鳴。 舌暗淡，邊有齒痕，苔薄黃，脈弦。守前方7劑，水煎服，日1劑，分兩次服。

11月24日三診：咽部不適，干痛，納食可，晨起噯氣，夜間胃痛，有燒灼感，輕微反酸，左耳鳴，夜寐尚可，大便正常，月經(jīng)量少，舌紅邊有齒痕，苔黃，脈弦細。藥用：玄參10 g，煅瓦楞子15 g，茯苓10 g，姜半夏10 g，竹茹10 g，黃芩10 g，黃連6 g，蒲公英10 g，浙貝母10 g，枸杞10 g，佛手10 g，當歸10 g。7劑，水煎服，日1劑，分兩次服。鋁碳酸鎂片嚼服，1次兩片，3次/d。[JP] 12月1日四診：患者諸癥減輕，遂停用中藥，囑其清淡飲食、情志舒暢，隨訪至今未復發(fā)。

按：本案例患者初診時見燒心，胃痛，噯氣反酸，納差，口苦等癥，乃肝失疏泄，橫逆犯胃，膽胃失和之象，予以加味降胃鎮(zhèn)沖湯加減，以疏肝平?jīng)_、和胃降逆。二診患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但肝郁氣滯、膽胃氣逆猶存，故效不更方。三診患者仍有胃痛、燒心、噯氣、反酸等癥狀，并出現(xiàn)咽部干痛，舌紅，苔黃等熱象，此乃肝郁化熱，肝胃郁熱之象。針對胃氣上逆，仍用前方之半夏、竹茹降逆和胃，代赭石因含微量砷，不宜長期服用，故不再使用。前方主疏肝，而清熱之力不足，三診患者熱象明顯，故以黃芩、黃連清解少陽、陽明之郁熱，蒲公英清熱降火，肝體陰而用陽，故以疏肝力緩之佛手與滋陰柔肝之枸杞、當歸、玄參共用，且玄參可清熱利咽，滋腎陰以益肝陰，養(yǎng)肝體，患者仍有反酸，故加瓦楞子、浙貝母制酸止痛。諸藥合用，清熱滋陰，疏肝和胃。

4?小結(jié)

黃鶴教授治療此病的肝胃不和證，重視肝胃（脾）氣機升降，及胃-沖-腎軸在氣機升降中的重要作用，認為肝失疏泄、沖胃氣逆是本證的主要矛盾，當肝胃同治，治療大法為疏肝平?jīng)_、和胃降逆，使肝（膽）郁得疏，沖氣得鎮(zhèn)，胃逆得降，膽胃因和，則膽汁有下行之勢，疾病有向愈之機。目前，西醫(yī)對于膽汁反流性胃炎多為對癥治療，僅能暫時緩解病情，遠期療效較差。在今后的研究中，如何發(fā)揮中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合的優(yōu)勢，改善臨床癥狀和祛除病因，為現(xiàn)代臨床治療膽汁反流性胃炎提供新的思路，值得我們進一步探討。

參考文獻

[1]葛均波，徐永健.內(nèi)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：357-358.

[2]MCCABE M T， DILLY C K. New Causes for the Old Problem of Bile Reflux Gastritis[J]. Clin Gastroenterol Hepatol， 2018，16（9）：1389-1392.

[3]陳旻湖， 侯曉華， 肖英蓮， 等. 2014年中國胃食管反流病專家共識意見[J]. 胃腸病學， 2015，20（3）：155-168.

[4]JOHNSON D A， KATZ P O， ARMSTRONG D， et al. The Safety of Appropriate Use of Over-the-Counter Proton Pump Inhibitors： An Evidence-Based Review and Delphi Consensus[J]. Drugs， 2017，77（5）：547-561.

[5]張聲生，朱生樑，王宏偉，等.胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識意見（2017）[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志， 2017，25（5）：321-326.

[6]張錫純.醫(yī)學衷中參西錄（上、下）[M].石家莊：河北科學技術(shù)出版社，2017：63-64.

（收稿日期：2020-06-01?編輯：楊志敏）