彭 澄，張學(xué)康

（1.贛州市人民醫(yī)院麻醉科，江西 贛州 341000；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）

后路腰椎手術(shù)是治療兩節(jié)段腰椎間盤突出癥的主要手術(shù)類型，如果不能良好的控制術(shù)后疼痛，患者便不能盡早配合下肢功能訓(xùn)練以及早期腰背部肌肉訓(xùn)練，并會(huì)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)［1］。隨著超聲技術(shù)的不斷完善，全身麻醉復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯的廣泛應(yīng)用，豎脊肌平面阻滯也成為公眾認(rèn)可的一種新型鎮(zhèn)痛方式，但關(guān)于超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯用于后路腰椎手術(shù)中的研究較少［2-3］?；诖?，本文選擇2019 年1 月至2019 年6 月收治的60 例因兩節(jié)段腰椎間盤突出癥而進(jìn)行后路腰椎手術(shù)患者，就超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯應(yīng)用于后路腰椎手術(shù)患者中對(duì)免疫功能的影響進(jìn)行探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年1 月至2019 年6 月至本院治療的60 例因兩節(jié)段腰椎間盤突出癥而進(jìn)行后路腰椎手術(shù)患者作為本次研究對(duì)象，以擲硬幣分組法將其隨機(jī)分為參照組（30例）和研究組（30例）。參照組中，男15例、女15例，年齡最大68歲，年齡最小24歲，平均（47.96±6.61）歲；體質(zhì)量指數(shù)19.50～23.88 kg·m-2，平均（21.52±0.45）kg·m-2。研究組中，男17 例、女13 例，年齡最大65 歲，年齡最小22歲，平均（47.52±6.45）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.92～24.00 kg·m-2，平均（21.63±0.65）kg·m-2。兩組研究對(duì)象的基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法研究組麻醉誘導(dǎo)前使用超聲掃描定位的椎體棘突，將探頭外移至對(duì)應(yīng)關(guān)節(jié)突和椎體橫突，椎體橫突表面有豎脊肌覆蓋，于關(guān)節(jié)突與橫突根部凹槽處平面進(jìn)針，深度直至觸及橫突骨質(zhì)，于腰椎節(jié)段兩側(cè)各注射15 mL 0.5%羅哌卡因，確認(rèn)麻醉效果、未見局麻藥中毒等現(xiàn)象開始麻醉誘導(dǎo)。對(duì)照組不進(jìn)行超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯。麻醉方式：麻醉誘導(dǎo)使用0.4μg·kg-1舒芬太尼、0.2 mg·kg-1順式阿曲庫(kù)銨、1.5 mg·kg-1丙泊酚。麻醉維持階段持續(xù)吸入七氟醚復(fù)合瑞芬太尼0.05～0.1μg·（kg·mL）-1，根據(jù)患者BIS、心率、平均動(dòng)脈壓變化調(diào)控輸注速度。術(shù)后鎮(zhèn)痛：患者清醒后給予自控靜脈鎮(zhèn)痛，將13.44 mg 托烷司瓊、100μg 舒芬太尼與生理鹽水稀釋至100 mL，基礎(chǔ)劑量為3 mL·h-1，另自控追加劑量為3 mL，鎖定時(shí)間為20 min。

1.3 觀察指標(biāo)（1）CD4+%、CD8+%、γ 干擾素水平［4］。取患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后4 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h 靜脈血4 mL，流式細(xì)胞儀測(cè)定CD4+%、CD8+%水平。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定γ 干擾素水平。（2）記錄兩組手術(shù)時(shí)間。（3）術(shù)后疼痛情況［5］。以視覺(jué)疼痛評(píng)分（VAS）評(píng)估術(shù)后即刻、術(shù)后4 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h 疼痛情況，總分1～10 分（1～3 分即輕度疼痛、4～6 分即中度疼痛、7～10 分即重度疼痛）。（4）全身麻醉藥物的用量。記錄兩組舒芬太尼、順式阿曲庫(kù)銨以及丙泊酚用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行分析，χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料［n（%）］；t檢驗(yàn)計(jì)量資料，重復(fù)測(cè)量方差F檢驗(yàn)計(jì)量資料±s。不同時(shí)間段CD4+%、CD8+%、γ 干擾素、疼痛程度評(píng)分對(duì)比采用重復(fù)測(cè)量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)不同時(shí)間段CD4+%、CD8+%、γ干擾素水平對(duì)比麻醉前，兩組患者CD4+%、CD8+%、γ 干擾素水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組術(shù)后即刻、術(shù)后4 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h，CD4+%、CD8+%、γ 干擾素水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1～3。

表1 兩組患者手術(shù)不同時(shí)間段CD4+%水平/±s

表1 兩組患者手術(shù)不同時(shí)間段CD4+%水平/±s

表2 兩組患者手術(shù)不同時(shí)間段CD8+%水平/±s

表2 兩組患者手術(shù)不同時(shí)間段CD8+%水平/±s

表3 兩組患者手術(shù)不同時(shí)間段γ干擾素水平/±s，pg·mL-1

表3 兩組患者手術(shù)不同時(shí)間段γ干擾素水平/±s，pg·mL-1

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間對(duì)比對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為（137.82±4.61）min，研究組手術(shù)時(shí)間為（134.74±5.16）min，兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.254，P=0.315）。

2.3 兩組術(shù)后不同時(shí)間段疼痛程度對(duì)比研究組各個(gè)時(shí)間段疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表4）。

2.4 兩組全身麻醉藥物的用量對(duì)比兩組瑞芬太尼、丙泊酚用藥量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組順式阿曲庫(kù)銨用量明顯低于對(duì)照組（P＞0.05）。見表5。

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)間段疼痛程度對(duì)比/±s，分

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)間段疼痛程度對(duì)比/±s，分

表5 兩組全身麻醉藥物的用量對(duì)比/±s

表5 兩組全身麻醉藥物的用量對(duì)比/±s

3 討論

腰椎手術(shù)是最常見的骨科手術(shù)類型，患者以腰椎間盤突出癥為主，但術(shù)后可能因?yàn)殒?zhèn)痛不全或者其他原因引起術(shù)后區(qū)域疼痛復(fù)雜綜合征。目前后路腰椎手術(shù)多用局部浸潤(rùn)阻滯、口服非甾體類藥物以及自控靜脈鎮(zhèn)痛等鎮(zhèn)痛方式，但研究顯示，以上鎮(zhèn)痛方式可能引起惡心、嘔吐、嗜睡甚至呼吸抑制等不良發(fā)應(yīng)，且鎮(zhèn)痛效果有限，會(huì)在一定程度上影響患者免疫功能［6］。隨著超聲可視化技術(shù)逐漸完善，圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛多以神經(jīng)阻滯為重要內(nèi)容，并且成為臨床研究重點(diǎn)［7］。超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯是目前用于后路腰椎手術(shù)的有效選擇模式。

本研究對(duì)60 例因兩節(jié)段腰椎間盤突出癥而進(jìn)行后路腰椎手術(shù)患者進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果顯示研究組術(shù)后即刻、術(shù)后4 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h，CD4+%、CD8+%、γ 干擾素水平明顯優(yōu)于參照組（P＜0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組術(shù)后不同時(shí)間段疼痛評(píng)分明顯低于參照組（P＜0.05）。說(shuō)明超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯對(duì)患者免疫功能影響較小，并可有效緩解術(shù)后疼痛。CD4+、CD8+T 細(xì)胞均是重要免疫細(xì)胞，可直接反應(yīng)機(jī)體細(xì)胞免疫功能。γ-干擾素具有抗病毒、免疫調(diào)節(jié)等作用，可間接反映機(jī)體免疫情況。超聲掃描定位的椎體棘突，于關(guān)節(jié)突與橫突根部凹槽處平面進(jìn)針，深度直至觸及橫突骨質(zhì)進(jìn)行麻醉阻滯，有研究顯示，麻醉阻滯有利于改善免疫機(jī)制，可能與麻醉減少疼痛傳入，減輕應(yīng)激反應(yīng)以及減少麻醉藥物本身的削弱腫瘤細(xì)胞種植能力等有關(guān)。神經(jīng)阻滯可減輕麻醉藥物對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)的抑制作用，可有利CD4+/CD8+平衡向CD4+轉(zhuǎn)化，自然殺傷細(xì)胞減少較輕，有利于免疫功能的改善。后路腰椎手術(shù)患者術(shù)后疼痛感主要是因?yàn)閷?duì)手術(shù)區(qū)域內(nèi)組織結(jié)構(gòu)造成損傷，例如椎管減壓、椎間盤切除、剝離椎旁肌肉群等手術(shù)操作刺激，導(dǎo)致大量炎性介質(zhì)產(chǎn)生，進(jìn)而引起手術(shù)疼痛并延長(zhǎng)術(shù)后康復(fù)時(shí)限［8］。本研究顯示兩組瑞芬太尼、丙泊酚用藥量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組順式阿曲庫(kù)銨用量明顯低于參照組（P＞0.05）。由于豎脊肌覆蓋于整個(gè)腰背部，腰椎橫突、豎脊肌胸腰筋膜深層一直延伸至腰椎，麻醉藥物注射其中后會(huì)沿著胸腰筋膜深層頭尾進(jìn)行擴(kuò)散，同時(shí)會(huì)阻滯周圍節(jié)段的脊神經(jīng)后支，由此可減少手術(shù)期間鎮(zhèn)痛藥物和肌松藥物的用量。研究顯示，超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯后，藥物經(jīng)橫突孔阻滯脊神經(jīng)腹側(cè)支、背側(cè)支起始部，發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)該組織方式可減輕炎癥反應(yīng)，對(duì)患者免疫功能影響更小。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯應(yīng)用于后腰椎手術(shù)患者中的優(yōu)勢(shì)明顯，手術(shù)時(shí)間更短，且術(shù)后可有效緩解患者疼痛程度，對(duì)免疫功能影響較小，具有一定臨床價(jià)值。