劉琛俐，歐陽曉春，黃曉峰，肖 麗，馮李長，周雪妹，劉南海

（1.贛南醫(yī)學(xué)院2017級碩士研究生，江西 贛州 341000；2.聯(lián)勤保障部隊第九〇八醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 南昌 330002；3.贛南醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院；4.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院；5.贛南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000）

癲癇是神經(jīng)科較為常見的慢性疾患，系多種原因引起大腦神經(jīng)元異常同步放電所致，以反復(fù)性、發(fā)作性、刻板性為特征，如今世界范圍內(nèi)約有7 000萬的癲癇患者，且發(fā)病率也在逐年上升［1］，多數(shù)患者可經(jīng)正規(guī)抗癲癇藥物（Antiepileptic drugs，AEDs）治療得到控制，但仍有約30%的患者經(jīng)正規(guī)治療后反復(fù)發(fā)作，稱之為難治性癲癇（Retractable Epilepsy，RE）。近年來，RE 的治療以AEDs 為主，雖然AEDs已發(fā)展至三代［2］，但RE患者的臨床療效始終未有突破。因此，如何提高RE 患者對AEDs 的敏感性、改善RE 患者的伴發(fā)癥狀、降低癲癇發(fā)作頻次成為主要研究熱點。

大量臨床經(jīng)驗及研究證實，中草藥也是治療RE的常用藥物。人參是我國傳統(tǒng)名貴藥材，人參皂苷是它的主要活性成分，目前，已有60 余種人參皂苷被廣泛應(yīng)用于臨床［3］，在抑郁、腦缺血再灌注損傷、阿爾茲海默病、帕金森病等方面取得較好療效［4］。本研究基于以上背景，觀察人參果總皂苷治療難治性顳葉癲癇的臨床療效，現(xiàn)匯報如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月—2019年12月在贛南醫(yī)學(xué)院第一、第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的79例難治性顳葉癲癇患者，隨機分為觀察組和對照組，觀察組40 例，其中男25 例，女15 例，年齡14～67歲，平均（35.95±15.63）歲，病 程2～18 年，平 均（7.90±3.88）年；對照組39 例，其中男22 例，女17例，年齡15～65 歲，平均（35.30±13.87）歲，病程2～22 年，平均（7.87±3.95）年；兩組在性別、年齡、病程、文化程度分布、既往史等方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)病例均符合2010年國際抗癲癇聯(lián)盟（International League Against Epilepsy，ILAE）發(fā)布的RE 定義［5］：根據(jù)患者發(fā)作類型選擇兩種或兩種以上AEDs，患者經(jīng)過合理、足量的治療，且達到有效的藥物濃度、均能耐受其治療方案，然而最終出現(xiàn)任何形式的發(fā)作或各種誘因?qū)е碌陌l(fā)作。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥14 歲，性別不限；符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)的RE 患者；根據(jù)癥狀學(xué)和頭皮視頻腦電圖（包括蝶骨電極）提示為顳葉癲癇，伴或不伴影像學(xué)陽性發(fā)現(xiàn)；長期（≥2年）規(guī)律服用抗癲癇藥效果不佳；在前4周內(nèi)出現(xiàn)≥4 次癲癇發(fā)作；患者或其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有心血管及肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等重大相關(guān)疾病，或重度感染者；癲癇發(fā)作次數(shù)及間隔時間不明確；有進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、顱內(nèi)占位、惡性腫瘤及精神障礙；藥物過敏或者過敏體質(zhì)者；妊娠期或哺乳期婦女，或研究中可能出現(xiàn)妊娠的患者；接受其他臨床藥物試驗觀察者；研究者認為不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的對象。

1.3 治療方法對照組：根據(jù)不同發(fā)作類型選服常規(guī)劑量的AEDs，部分性發(fā)作、強直性發(fā)作與部分繼發(fā)全身性發(fā)作者口服卡馬西平片（0.1 g/片，北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H11022278），每次2 片，每日3 次。全身強直、陣攣性發(fā)作與失神發(fā)作者口服丙戊酸鈉緩釋片［500 mg/片，賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010595］，每次1片，每日2 次。按照癲癇藥物治療通用原則和規(guī)范進行治療，包括藥物的劑量增減等?？刂撇焕硐胝呗?lián)合口服左乙拉西坦片（250 mg/片，優(yōu)比時制藥公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20160085），每次1片，每日2次。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用人參果總皂苷制劑（振源膠囊）進行治療，其他藥物治療與對照組相同。振源膠囊，吉林省集安益盛藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z22026091，服用方法：每次2 粒，每日3 次。兩組均設(shè)置第1、3、6、9、12 個月為觀察點，至少連續(xù)隨訪12個月。

1.4 觀察指標(biāo)觀察比較兩組患者總有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率、認知功能及腦電圖情況。

總有效率：根據(jù)癲癇發(fā)作頻次計算得出癲癇發(fā)作次數(shù)減少率［癲癇發(fā)作次數(shù)減少率=（治療前4 周癲癇發(fā)作頻數(shù)－治療后4 周癲癇發(fā)作頻數(shù)）/治療前4 周癲癇發(fā)作頻數(shù)×100%］。判定標(biāo)準(zhǔn)：控制：觀察期內(nèi)癲癇無發(fā)作時間已超過最長間歇期的2 倍以上；顯效：發(fā)作次數(shù)減少75%～99%；有效：發(fā)作次數(shù)減少50%～74%；無效：發(fā)作次數(shù)減少＜50%；惡化：發(fā)作次數(shù)增加＞25%?？傆行?（控制+顯效+有效）/本組例數(shù)×100%

認知功能：所有受試者均進行簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE），該試驗在安靜環(huán)境下由受過專業(yè)培訓(xùn)的神經(jīng)科醫(yī)師進行。MMSE 評分標(biāo)準(zhǔn)：27～30分為正常，＜27 分為認知功能障礙，分數(shù)越高證明認知功能越好。

腦電圖（EEG）改變：為比較患者服藥前后腦電圖改變情況，在基線期、治療3 個月、6 個月、9 個月、12 個月時分別進行腦電圖檢查。結(jié)果分為正常腦電圖、輕度異常腦電圖、中度異常腦電圖、重度異常腦電圖［6］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理運用SPSS 21.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析，總有效率、藥物不良反應(yīng)發(fā)生率采用n（%）表示，對比采用χ2檢驗。符合正態(tài)分布采用±s表示，其對比采用t檢驗，不符合正態(tài)分布采用四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，其對比采用Wilcoxon 秩和檢驗。等級資料對比采用Wilcoxon 秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總有效率比較觀察組在治療1 個月、3個月、6 個月、9 個月、12 個月后的總有效率分別為22.50%、36.80%、56.76%、68.58%、78.79%（見表1），對照組的總有效率分別為20.51%、26.32%、37.14%、43.75%、51.61%（見表1）。隨著時間的延長，治療9 個月、12 個月后，觀察組的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2、圖1）。觀察組與對照組在治療3、6、9、12 個月時有脫落，觀察組分別為2、3、5、7例，對照組分別為1、4、7、8例。兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組癲癇發(fā)作情況比較/n（%）

表2 兩組總有效率比較/例

圖1 觀察組與對照組總有效率趨勢圖

2.2 兩組治療前后認知功能比較治療前兩組MMSE 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，隨著時間的延長，觀察組MMSE 評分較對照組稍高，直到治療9 個月、12個月后，觀察組分數(shù)較對照組整體明顯偏高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 兩組不同時間點腦電圖情況比較治療前兩組腦電圖差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療3 個月、6 個月后兩組的腦電圖差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療9 個月、12 個月后，與基線對比，兩組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表3 兩組治療前后MMSE評分情況比較/±s

表3 兩組治療前后MMSE評分情況比較/±s

表4 兩組患者不同時間點的腦電圖情況比較/例

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%（4/40），出現(xiàn)消化道反應(yīng)3 例、頭暈1 例，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為25.64%（10/39），出現(xiàn)消化道反應(yīng)1例、皮疹1例、情緒異常2例、頭暈3例、疲倦乏力1例、睡眠障礙1例、肝功能異常1例。組間比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表5）。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較/例

3 討論

人參是天南星科植物，其治療癲癇的歷史悠久。研究表明［7］，其主要活性成分人參皂苷通過抗氧化應(yīng)激、影響能量代謝、改善線粒體功能等發(fā)揮神經(jīng)保護作用。LIAN 等［8］研究了人參皂苷對不同致癇大鼠模型癲癇發(fā)作的影響，發(fā)現(xiàn)人參皂苷不僅顯著延長了癲癇發(fā)作的潛伏期，而且能降低癲癇發(fā)作評分，改善睡眠恢復(fù)時間。SULEYMANOVA 等［9］評估了單次和長期服用人參皂苷對癲癇持續(xù)狀態(tài)（status epilepticus，SE）大鼠的影響，通過對比大鼠腦早期和晚期的MRI 變化，發(fā)現(xiàn)人參皂苷可減輕大鼠SE后的早期MRI改變，并延緩其隨后腦部海馬體積的減少，具有顯著的神經(jīng)保護作用。

在RE 的病因研究中，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)神經(jīng)細胞的氧化應(yīng)激和凋亡均參與了癲癇的發(fā)生與發(fā)展，且兩者互為因果，造成惡性循環(huán)［10］?；钚匝躅愇镔|(zhì)可導(dǎo)致氧化應(yīng)激和神經(jīng)元炎癥的發(fā)生，TAN 等［11］采用過氧化氫（H2O2）和人參皂苷處理海馬神經(jīng)元24 小時后，發(fā)現(xiàn)人參皂苷降低了H2O2處理海馬神經(jīng)元ROS（reactive oxygen species，活性氧類）的產(chǎn)生，降低了NOX2（NADPH oxidase 2，NADPH氧化酶2）和NLRP1［nucleotide-binding oligomerisation domain（NOD）-like receptor protein 1，核苷酸結(jié)合寡聚結(jié)構(gòu)域（NOD）樣受體蛋白1］炎癥小體的表達，此外，人參皂苷還能顯著降低神經(jīng)元凋亡和β-半乳糖苷酶的表達，減輕H2O2誘導(dǎo)的神經(jīng)元損傷，具有抗氧化應(yīng)激的神經(jīng)保護作用。SHI 等［12］研究了人參皂苷對戊四氮（PTZ）誘導(dǎo)的大鼠腦損傷和Mg2+自由基誘導(dǎo)的神經(jīng)元損傷的影響，發(fā)現(xiàn)人參皂苷顯著降低了大鼠癲癇發(fā)作持續(xù)時間，在體內(nèi)外均增強了Nrf2 和HO-1 的表達，以劑量依賴的方式增加細胞活力和減少神經(jīng)元凋亡，結(jié)果表明人參皂苷通過激活Nrf2/ARE 信號通路減少了PTZ誘導(dǎo)腦損傷和Mg2+自由基誘導(dǎo)神經(jīng)元損傷的細胞凋亡，對各種原因引起的神經(jīng)損傷具有保護作用。呼建民等研究發(fā)現(xiàn)，人參皂苷Rb1 可通過抑制Wnt/β-catenin 信號通路，從而清除自由基、抑制神經(jīng)元細胞凋亡，進一步保護中樞神經(jīng)系統(tǒng)及減輕神經(jīng)元的損傷［13］。BERCUM 等對海馬神經(jīng)元的研究中指出人參皂苷通過增加腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）的表達、抑制胎鼠內(nèi)海馬神經(jīng)元的細胞凋亡，促進了海馬CA3區(qū)和神經(jīng)元細胞的存活，從而促進了神經(jīng)損傷的修復(fù)、再生［14-15］。在本研究中，隨著時間的延長，觀察組總有效率逐漸高于對照組，直到治療9個月、12個月后觀察組的總有效率明顯高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。該結(jié)果表明人參果總皂苷制劑在降低患者癲癇發(fā)作次數(shù)方面優(yōu)于對照組，且其療效隨著時間的延長而逐漸增強，具有較好的抗驚厥及神經(jīng)保護特性。

導(dǎo)致癲癇神經(jīng)元細胞凋亡的具體信號通路尚未完全明確，癲癇刺激了神經(jīng)元細胞Ca2+內(nèi)流、谷氨酸受體活性和/或死亡受體配體的釋放，癲癇可能通過線粒體和死亡受體途徑引起神經(jīng)元死亡［16］。KIM等［17］通過測定海馬神經(jīng)元活力來探索人參皂苷對癲癇海馬神經(jīng)元模型的直接調(diào)節(jié)作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，人參總皂苷通過抑制NMDA受體（N-methyl-D-aspartic acid receptor，N-甲基-D-天冬氨酸受體）介導(dǎo)的Ca2+通道，從而抑制了大鼠海馬神經(jīng)元中Mg2+誘導(dǎo)的Ca2+升高，最終發(fā)揮抗癲癇及神經(jīng)保護作用。腦電圖作為一項基本的檢查方法對癲癇的診斷具有一定的特異性和敏感性，在臨床中應(yīng)用廣泛，其不僅能夠明確癲癇的診斷，對癲癇的鑒別診斷、指導(dǎo)用藥方面具有一定的意義［18］。在本研究中，觀察組的腦電圖情況在治療9 個月、12 個月后，均較對照組樂觀，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明人參果總皂苷制劑可抑制鈣超載，較好控制了癲癇發(fā)作，改善了癲癇患者的腦電圖情況。

顳葉癲癇是成人最常見的RE 類型，其特征是海馬神經(jīng)元細胞的丟失和反應(yīng)性膠質(zhì)增生［19］，說明軸突生長和新連接的形成與神經(jīng)功能恢復(fù)存在因果關(guān)系，因此，WU 等［20］利用廣泛應(yīng)用的神經(jīng)細胞系PC12細胞，探討人參皂苷對其突起生長的影響及其分子機制，發(fā)現(xiàn)人參皂苷顯著增加了長軸突及分支軸突的百分比，并且激活了ERK1/2和AKT信號通路、上調(diào)了參與軸突生長的神經(jīng)元特異性蛋白GAP-43的表達，因此，結(jié)果表明人參皂苷可能通過ERK 和ARK 依賴的信號途徑上調(diào)GAP-43 的表達，促進神經(jīng)元細胞突起的生長。在本研究中，通過對比兩組在不同時間點的MMSE 評分，進而評估人參果總皂苷制劑對患者認知功能的影響。隨著時間的延長，觀察組的MMSE 評分逐漸偏高，直到治療9 個月、12個月后明顯較對照組高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。該結(jié)果表明，人參果總皂苷制劑可較好地促進神經(jīng)功能恢復(fù)，在改善認知功能方面優(yōu)于對照組，且隨著時間的延長更趨于明顯。

本試驗中，對照組出現(xiàn)的不良反應(yīng)與文獻中AEDs 常見的頭暈、嗜睡、乏力、情緒異常、惡心嘔吐、食欲下降等不良反應(yīng)相符［21］。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生較少，與文獻報道相符，YIN J 等［22］研究表明長期服用人參果皂苷可顯著減輕藥物不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、皮疹、虛弱、體重減輕和耳鳴，臨床耐受性較好。

綜上所述，人參皂苷可通過多種途徑促進神經(jīng)元細胞突觸生長、抑制鈣超載、抗氧化應(yīng)激、抑制神經(jīng)元細胞凋亡、增加BDNF 的表達等，從而發(fā)揮較好的抗驚厥及神經(jīng)保護作用。且本研究發(fā)現(xiàn)人參果總皂苷制劑治療難治性顳葉癲癇，在減少癲癇發(fā)作次數(shù)、改善認知功能等方面具有較好的療效，值得在臨床推廣。