王志偉

(新鋼中心醫(yī)院，江西 新余 338000)

統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示在全球范圍內泌尿系結石疾病發(fā)生率為5%～15%，其中以輸尿管結石及腎結石為主[1]。以往臨床治療腎結石手術以開放手術及經皮腎鏡手術為主，創(chuàng)傷較大，且取石效果并不理想[2-3]，因此探討更為安全有效的手術方式成為泌尿外科醫(yī)務工作者的重要命題。我院于2014年3月開展電子輸尿管軟鏡鈥激光，并在輸尿管結石及腎結石(≤2 cm)的治療中推廣使用，取得顯著療效。為進一步驗證電子輸尿管軟鏡鈥激光在輸尿管結石及腎結石(≤2 cm)治療中的優(yōu)勢，本文選取2016年1月—2018年1月在我院接受治療的80 例患者進行研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年1月在我院接受治療的80 例輸尿管結石及腎結石(≤2 cm)患者，均經腹部正位片或靜脈腎盂造影確診。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組40 例。觀察組男28 例，女12 例，年齡(44.48±3.33)歲；其中輸尿管結石18 例(輸尿管上段結石8 例，下段結石10 例，結石最大長徑為0.9～2.6 cm)，腎結石22 例(結石直徑0.3～2.0 cm，腎盂單發(fā)結石15 例，腎中上盞結石4 例，腎多發(fā)結石2 例，腎下盞結石1 例)。對照組男27 例，女13 例，年齡(44.61±3.29)歲；其中輸尿管結石19 例(輸尿管上段結石9 例，中段結石2 例，下段結石8 例，結石最大長徑為1.0～2.5 cm)；腎結石21 例(結石直徑0.2～2.0 cm，腎盂單發(fā)結石13 例，腎中上盞結石5 例，腎多發(fā)結石3 例)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

觀察組采用電子輸尿管軟鏡鈥激光治療，具體如下：取截石體位，腰麻，Wolf 8.0/9.8F輸尿管硬鏡經膀胱進入患側輸尿管探查(對于輸尿管管腔狹窄，置鏡難度較大者可采用Cook輸尿管軟鏡輸送鞘內芯擴張后植入輸尿管硬鏡或者改用Wolf 6/7.5F輸尿管硬鏡)，盡量達到腎盂位置，觀察輸尿管是否扭曲狹窄和有無結石。將斑馬導絲置入后退輸尿管硬鏡，Cook12/14F輸尿管軟鏡輸送鞘沿斑馬導絲置入，并沿輸送鞘將奧利巴斯輸尿管軟鏡送入，軟鏡進入輸尿管、腎盂，鏡下觀察輸尿管上、中、下段結石以及腎盂、上盞、中盞、下盞結石情況，依照結石的位置選擇200 μm或者365 μm激光光纖，充分碎石后，在輸尿管軟鏡直視下將斑馬導絲插入，輸尿管軟鏡一邊觀察一邊經輸送鞘緩慢退出。將輸尿管軟鏡輸送鞘拔除，沿導絲留置1根F6輸尿管支架管，常規(guī)留置導管。手術后嚴密觀察患者排尿情況(量、顏色等)，若術后患者未出現(xiàn)發(fā)熱、明顯血尿，可在術后1～2 d內將導尿管拔除并下地活動。術后2 周到醫(yī)院經尿路平片(KUB)復查，觀察排石情況，并根據(jù)結石清除情況將雙J管拔除。

對照組采用微通道經皮腎鏡碎石取石術，具體如下：持續(xù)硬膜外麻醉，取截石體位，輸尿管鏡或膀胱鏡下置入5F輸尿管導管，與Foley導管固定，末端連接生理鹽水。之后改為俯臥體位，超聲定位，18G穿刺針進入目標位置，探及尿液即表明穿刺成功，將導絲置入，筋膜擴張器由8F擴張至16F，留置Peel-away塑料鞘，常規(guī)建立經皮腎取石通道。8.0/9.8F輸尿管硬鏡與灌注泵連接并經通道進入集合系統(tǒng)，明確結石并進行激光碎石，鏡下觀察是否有結石殘留。直視狀態(tài)下在腎盂輸尿管連接部放置斑馬導絲，并留置5～7F雙J管，放置造瘺管。術后處理方法與觀察組相同。

1.3 觀察指標

記錄兩組一次結石清除情況、術后輸血情況、二次手術情況等；記錄患者手術時間、術后住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 碎石成功評價標準

手術后1～2 d、術后1個月(雙J管拔除后1個月)、3個月復查KUB，無結石殘留且患者無臨床癥狀即為碎石成功。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組一次結石清除情況及二次手術情況比較

觀察組一次進鏡成功率為100.0%，患者一次結石清除成功率為95.0%(38/40)；對照組一次進鏡成功率為92.5%，患者一次結石清除成功率為75.0%(30/40)。兩組一次結石清除成功率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.275，P=0.012)；兩組一次進鏡成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.117，P=0.077)。觀察組無二次手術患者，對照組10 例行二次碎石治療，二次手術率為25.0%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.429，P=0.001)。

2.2 兩組術后輸血情況比較

觀察組術后無一例輸血病例，對照組5 例患者進行輸血(術后出血量>200 mL)，輸血率為12.5%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.333，P=0.021)。

2.3 兩組手術時間及術后住院時間比較

觀察組患者手術時間、術后住院時間均明顯短于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組手術時間和術后住院時間比較

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術后1 例尿路感染，并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%；對照組術后2 例尿路感染、3 例輸尿管斷裂或剝脫，2 例輸尿管狹窄，并發(fā)癥發(fā)生率為17.5%。兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.000，P=0.025)。

3 討 論

近年來隨著人們保健意識的增強，大型、復雜性腎結石發(fā)生率逐漸減少，中小型腎結石逐漸占據(jù)主導地位[4-6]。中小型腎結石患者無腰部疼痛、不適等明顯癥狀，多在體檢時發(fā)現(xiàn)。目前臨床治療直徑≤2 cm的腎結石主要以藥物保守治療及手術治療為主，然而對于輸尿管合并腎結石(≤2 cm)患者，單純藥物治療效果不佳[7]，多需配合手術治療。隨著腔道泌尿外科技術的快速發(fā)展，傳統(tǒng)開放手術逐漸被腔鏡技術所取代。目前臨床在中小型腎結石的治療中以經皮腎鏡碎石取石術、體外沖擊波碎石術以及輸尿管軟鏡碎石取石術為主，與開放手術比較，腔道手術具有創(chuàng)傷小、住院時間短、無需輔助排石藥物治療等優(yōu)勢。然而經皮腎取石術需要經皮腎穿刺，增加術后出血風險，同時對患者腎臟具有較大損害。本次研究結果顯示，對照組5 例患者術后出血量≥200 mL，需要進行輸血治療。體外沖擊波碎石術具有定位準確、碎石效果理想的優(yōu)勢，然而一旦操作不規(guī)范，沖擊波極易對腎臟造成損傷，且該術式在輸尿管各類結石的治療中，受B超定位的限制，一旦定位不準確則結石卡在輸尿管內，引起輸尿管水腫、炎癥、粘連及增生等，患者需依靠腔內碎石再次治療，因此對于輸尿管上段結石合并腎積水患者，體外沖擊波治療已經不再作為一線治療方案[8]。隨著微創(chuàng)技術的進一步發(fā)展，輸尿管硬鏡下碎石治療術逐漸獲得認可，然而術中結石上移引起的結石殘留問題一直是困擾泌尿外科醫(yī)生的問題[9-10]。同時輸尿管鏡、腎鏡均為硬鏡，無法彎曲，而腎臟結構多變，導致手術過程中結石無法探及并清除，尤其是多發(fā)腎結石及輸尿管上段結石手術中，術后結石殘留率較高。為達到理想的取石效果，以往臨床醫(yī)生多通過經皮腎穿刺造瘺將輸尿管鏡、腎鏡送入并碎石取石，然而該方法可對輸尿管、腎臟造成一定的損傷，存在大出血甚至切除腎臟的風險，因此探討更為安全、清除結石率高的手術方法尤為重要。新一代輸尿管軟鏡的應用為輸尿管結石及腎結石的治療提供了新的治療方式，與輸尿管硬鏡不同，輸尿管軟鏡鏡體柔軟纖細，末端上、下可彎曲270°，與超細的200 μm的鈥激光光纖配合，能夠進入輸尿管和各腎盞碎石治療。在輸尿管合并腎結石治療中，輸尿管軟鏡鈥激光能夠通過一次手術同時處理輸尿管結石及腎結石，減少患者手術次數(shù)，避免了多次手術帶來的損傷。EUA及AUA(2016年)已強烈推薦輸尿管軟鏡作為處理≤2 cm非下極腎結石治療的首選方案之一，可見輸尿管軟鏡將成為常規(guī)治療結石的主要方式[11]。本次研究結果顯示觀察組一次結石清除率明顯高于對照組(P<0.05)，分析認為輸尿管軟鏡單次碎石治療能夠達到理想的手術效果。觀察組手術時間和住院時間明顯短于對照組(P<0.05)，體現(xiàn)出輸尿管軟鏡鈥激光治療輸尿管結石和腎結石的巨大優(yōu)勢。此外，輸尿管軟鏡鈥激光處理較小結石，經人體自然通道，體表無任何傷口，且鈥激光對人體組織穿透很淺，僅為0.4 mm，對人體損傷少，因此術后患者并發(fā)癥發(fā)生率低且術后第1 天患者即可下床活動。本研究中，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，術后住院時間明顯短于對照組(P<0.05)，證明了這一觀點。雖然輸尿管軟鏡碎石創(chuàng)傷較小，但對于直徑>2 cm的腎結石術后大量結石碎片無法徹底被清除，因此輸尿管軟鏡在輸尿管結石及直徑>2 cm腎結石治療中的應用價值仍需進一步驗證。

總之，電子輸尿管軟鏡鈥激光處理輸尿管結石及腎結石(≤2 cm)具有微創(chuàng)、安全及高效的優(yōu)勢，可顯著提高腎結石治療的成功率。