盧喜偉，傅榮升，吳俊武，梁威，姜吉明，邱榮利，汪美平，楊俊勇

(樟樹市人民醫(yī)院，江西 樟樹 331200)

腎結(jié)石是一種泌尿系統(tǒng)的常見疾病，是由于鈣、草酸、胱氨酸等晶體物質(zhì)在腎臟中的異常聚集所導(dǎo)致的，其中以草酸鈣結(jié)石最為常見，臨床上主要表現(xiàn)為腰痛、尿閉、血尿等[1]。而復(fù)雜性腎結(jié)石是指直徑>2.0 cm的巨大型結(jié)石，具有分布廣泛、結(jié)石數(shù)目多的特點(diǎn)，往往無法通過單次手術(shù)將結(jié)石全部清除，而多次手術(shù)會(huì)給患者的身體健康帶來較大影響[2]。目前對于復(fù)雜性腎結(jié)石的首選治療方式為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，且隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡被廣泛應(yīng)用于治療復(fù)雜性腎結(jié)石，療效也較傳統(tǒng)腎切開取石術(shù)有所提高。但腎鏡活動(dòng)性較差，治療時(shí)有一定難度，因此其一次性清除率無法取得突破。輸尿管軟鏡創(chuàng)傷小、安全，逐步被應(yīng)用于復(fù)雜性腎結(jié)石的治療，并取得較好成效[3-4]。本文分析微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床療效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月—2019年3月來院治療的92 例復(fù)雜性腎結(jié)石患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為經(jīng)皮腎鏡和聯(lián)合組，每組46 例。聯(lián)合組中男26 例，女20 例；年齡(41.63±10.81)歲；結(jié)石直徑(3.24±0.57)cm；結(jié)石類型：鹿角型結(jié)石11 例，腎盂結(jié)石15 例，腎盞多發(fā)結(jié)石20 例。經(jīng)皮腎鏡組中男27 例，女19 例；年齡(42.15±10.67)歲；結(jié)石直徑(3.30±0.59)cm；結(jié)石類型：鹿角型結(jié)石12 例，腎盂結(jié)石16 例，腎盞多發(fā)結(jié)石18 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：在我院經(jīng)CT檢查確診為復(fù)雜性腎結(jié)石者；既往無結(jié)石手術(shù)者；對本研究知情并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血功能障礙者；處于月經(jīng)期女性；肝腎功能不全者；泌尿系統(tǒng)感染者。

1.3 方法

所有患者于術(shù)前半小時(shí)給予預(yù)防性抗生素治療，行全身麻醉。經(jīng)皮腎鏡組患者采取微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石治療：讓患者呈側(cè)臥位，置入輸尿管導(dǎo)管，隨后采用16G穿刺針在超聲引導(dǎo)下穿刺腎盞，建立經(jīng)皮腎通道，置入腎鏡(德國WOLF)進(jìn)行碎石、取石操作。聯(lián)合組患者采取微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療：讓患者呈斜仰截石位，置入輸尿管導(dǎo)管，在B超引導(dǎo)下于11肋間穿刺腎盞，拔除針芯，若有尿液從穿刺針套管中流出，則穿刺成功。沿針管將斑馬導(dǎo)絲置入體內(nèi)，并切開皮膚及組織進(jìn)行擴(kuò)張穿刺，建立經(jīng)皮腎鏡取石通道，進(jìn)行碎石、取石。拔出輸尿管導(dǎo)管，將斑馬導(dǎo)絲沿患側(cè)輸尿管開口置入，將輸尿管軟鏡鞘沿導(dǎo)絲置入，尋找剩余結(jié)石，用鈥激光擊碎，沖至腎鏡可見處后取出。兩組于術(shù)后3～7 d拔出留置導(dǎo)尿管與腎造瘺管。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間和住院時(shí)間等一般指標(biāo)；分別于手術(shù)前以及手術(shù)后1個(gè)月采集患者空腹靜脈血進(jìn)行離心，去上層血清，采用全自動(dòng)生化分析儀(南京頤蘭貝生物科技有限責(zé)任公司)檢測尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)和胱抑素C(CysC)水平；統(tǒng)計(jì)兩組患者結(jié)石清除率(術(shù)后1 d及1個(gè)月后復(fù)查顯示殘留結(jié)石直徑<4 mm并且無臨床癥狀或無結(jié)石視為結(jié)石清除成功)和術(shù)后出血、感染、尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般指標(biāo)

聯(lián)合組患者術(shù)中出血量明顯少于經(jīng)皮腎鏡組，手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間和住院時(shí)間均短于經(jīng)皮腎鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者手術(shù)一般指標(biāo)比較

2.2 腎功能指標(biāo)

手術(shù)前兩組患者BUN，Scr及CysC水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后兩組患者腎功能指標(biāo)水平均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且聯(lián)合組低于經(jīng)皮腎鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 手術(shù)前后兩組患者腎功能指標(biāo)水平比較

2.3 結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率

聯(lián)合組結(jié)石清除率為93.48%(43/46)，經(jīng)皮腎鏡組結(jié)石清除率為78.26%(36/46)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.389，P<0.05)。聯(lián)合組出血、感染、尿瘺等并發(fā)癥總發(fā)生率少于經(jīng)皮腎鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.903，P<0.05)(見表3)。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

復(fù)雜性腎結(jié)石指的是不完全或完全性多發(fā)性腎結(jié)石、鹿角型腎結(jié)石，其復(fù)雜程度與結(jié)石的形狀、位置、大小、成分和是否發(fā)生尿路感染以及腎功能情況等因素有關(guān)[5]。開放性腎切開取石是一種治療腎結(jié)石的傳統(tǒng)方法，手術(shù)時(shí)需切開腎實(shí)質(zhì)，對患者造成的創(chuàng)傷較大，同時(shí)結(jié)石清除率低，并發(fā)癥多，臨床上具有較大的局限性[6]。目前經(jīng)皮腎鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于治療腎結(jié)石。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)和美國泌尿外科學(xué)會(huì)均將其作為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選方法[7]。但大量臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，由于腎臟結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性以及結(jié)石分布狀況的影響，單一通道的經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)往往難以發(fā)現(xiàn)并清除所有結(jié)石，多通道雖可提高結(jié)石清除率但也會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和對腎臟的損傷。1964年Marshall首次用輸尿管軟鏡對輸尿管中段內(nèi)結(jié)石進(jìn)行檢查，輸尿管軟鏡碎石術(shù)逐漸被用于泌尿結(jié)石的治療中[8]。由于軟鏡的靈活性，在治療時(shí)無需建立其他通道，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快。相關(guān)報(bào)道顯示[8]，輸尿管軟鏡在治療復(fù)雜性腎結(jié)石時(shí)需要分期進(jìn)行才可達(dá)到理想的除石效果，較大程度地增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。郭峰等[9]應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石，最終一期結(jié)石清除率達(dá)到85.9%。本研究顯示聯(lián)合組的結(jié)石清除率高于經(jīng)皮腎鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這表明微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石具有較高的結(jié)石清除率。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者術(shù)中出血量明顯少于經(jīng)皮腎鏡組，手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間和住院時(shí)間均短于經(jīng)皮腎鏡組(P<0.05)，并發(fā)癥總發(fā)生率少于經(jīng)皮腎鏡組(P<0.05)，提示微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡可縮短患者手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量和并發(fā)癥，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

BUN是蛋白質(zhì)代謝的產(chǎn)物，當(dāng)腎小球?yàn)V過能力降至正常濾過能力的50%以下時(shí)，其水平將迅速上升。Scr是肌酸代謝的產(chǎn)物，能夠較好地反映腎臟的排泄功能，當(dāng)腎功能受損時(shí)，其在體內(nèi)的含量將升高，成為一種對人體有害的毒素。CysC的靈敏度極高，在腎臟損傷的早期，其含量就會(huì)迅速上升，因此可較好地評價(jià)腎臟功能。以上三個(gè)指標(biāo)可有效評價(jià)患者腎臟功能，其水平越高則表明患者腎臟損傷越嚴(yán)重[10]。本研究顯示，治療后兩組患者三項(xiàng)指標(biāo)較治療前均降低(P<0.05)，且聯(lián)合組低于經(jīng)皮腎鏡組(P<0.05)，這表明微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡能夠降低患者血清學(xué)指標(biāo)，從而減輕腎功能損傷，改善預(yù)后。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效顯著，能夠減輕患者腎功能損傷，安全可靠。