張建彬

(中牟縣人民醫(yī)院，河南 鄭州 451450)

腹部創(chuàng)傷伴失血性休克在臨床中較為常見，患者皮膚蒼白而冰涼，有心動過速或嚴重心動過緩，血壓下降，可出現多器官功能衰竭(MODS)、亞低溫、凝血功能障礙等，生命安全受到嚴重威脅[1-2]。迅速控制腹部創(chuàng)傷伴失血性休克患者的出血，保持患者呼吸道通暢，保證復蘇質量，提高臟器功能支持，對改善預后具有重要意義[3-4]。本研究旨在探討糾正亞低溫配合限制性液體復蘇對腹部創(chuàng)傷伴失血性休克患者凝血功能的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018年1月—2019年7月收治的93 例腹部創(chuàng)傷伴失血性休克患者，按照隨機數字表法將其分為對照組(46 例)和觀察組(47 例)，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性(見表1)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標準

納入標準：符合創(chuàng)傷伴失血性休克診斷標準[5]，患者腹部以外無嚴重創(chuàng)傷；腹部創(chuàng)傷后2 h內入院；為本院首診病例；對本研究知情同意。排除標準：有腹部創(chuàng)傷但未發(fā)生失血性休克；非腹部創(chuàng)傷引起的失血性休克；不可復蘇的臨終狀態(tài)，或者預計生存時間不超過24 h；有嚴重臟器功能不全史；妊娠及哺乳期女性；惡性腫瘤；惡性血液疾病，存在凝血功能障礙；合并多臟器損傷。

1.3 方法

患者進入急診科后立即啟動搶救應急程序。對照組給予糾正亞低溫配合常規(guī)液體復蘇治療，觀察組給予糾正亞低溫配合限制性液體復蘇治療。糾正亞低溫：除去患者濕冷衣物，覆蓋空氣對流毯(毯子溫度為40 ℃)，調節(jié)室內溫度至30 ℃，輸注液體溫度以40 ℃為宜，直腸溫度以37 ℃為佳。傳統(tǒng)液體復蘇：常規(guī)建立輸液通道，復蘇液體為林格液，大量快速(輸液速度超過15 mL/min)補液，患者平均動脈壓(MAP)維持在60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為達標。限制性液體復蘇：于正中靜脈(未受傷側)建立2條輸液通道，1條用于快速補液，1條備用；復蘇液體為霍姆液(高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液)及林格液，輸液速度根據患者血壓及MAP調節(jié)，早期快速補液，當患者MAP為60 mmHg時，減慢輸液速度，控制補液量，將患者MAP維持在60～80 mmHg。如果患者血壓沒有升高或者處于極低水平，可同時微量泵注多巴胺5～20 μg·kg—1·min—1及去甲腎上腺素0.01～0.5 μg·kg—1·min—1。

1.4 觀察指標

記錄兩組輸液量和輸血量，輸血成分為血漿(FP)和紅細胞(RBC)，FP/RBC為0.5～1。抽取兩組患者靜脈血置于枸櫞酸鈉抗凝管，3 000 r/min離心，所獲血漿進行凝血四項指標檢測，包括纖維蛋白原(Fib)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、凝血酶時間(TT)。記錄并發(fā)癥和死亡情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組輸液量和輸血量比較

觀察組輸液量和輸血量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組輸液量和輸血量比較

2.2 兩組治療前后凝血功能指標比較

治療前，兩組凝血功能指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組Fib高于對照組(P<0.05)，PT，APTT和TT低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組治療前后凝血功能指標比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.300，P<0.05)(見表4)。觀察組死亡率為6.38%(3/47)，對照組為17.39%(8/46)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.749，P>0.05)。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

失血性休克是因大量出血導致的休克，多見于外傷引起的出血、食管曲張靜脈破裂等，其中腹部創(chuàng)傷引發(fā)的失血性休克發(fā)生率較高，患者血容量減少，組織灌注不足，外周循環(huán)障礙，導致凝血功能障礙、代謝性酸中毒、器官繼發(fā)性損害等，死亡率可達40%[6-7]。當前臨床治療關鍵為及早減少出血，改善患者凝血功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，改善患者預后。容量復蘇是臨床治療腹部創(chuàng)傷伴失血性休克患者的重要方法，可以控制患者出血，改善循環(huán)血容量[8]。常規(guī)液體復蘇是通過快速大量補液使血容量得到迅速補充，血壓升高到正常水平，從而保證組織血液灌注和氧供。但近年來有動物實驗證實，若在活動性出血過程中予以常規(guī)液體復蘇，會影響血管收縮并造成血液大量稀釋，使形成的凝血塊脫落，加重出血[9]。臨床研究顯示，失血性休克患者在出血未得到有效控制時進行大量液體輸入，會擾亂機體代償機制，造成血液過度稀釋而影響各器官氧供，增加患者代謝性酸中毒風險[10]。限制性液體復蘇又稱作低血壓性液體復蘇，是指通過控制液體輸入速度，將有活動性出血患者的血壓維持在較低范圍內，在保證滿足重要器官基本血液灌注的同時能夠不過度擾亂機體內環(huán)境與代償機制，避免因血液過度稀釋而引起的凝血功能障礙[11]。相關研究表明，限制性液體復蘇可有效改善重型顱腦創(chuàng)傷患者的凝血功能[12]。亞低溫是影響腹部創(chuàng)傷伴失血性休克患者凝血功能的重要原因，患者體溫下降(<30 ℃)，血小板和Fib活性降低，凝血功能障礙加重[13]，且液體復蘇所輸入的大量液體也會加重亞低溫，形成不良循環(huán)。因此對于腹部創(chuàng)傷伴失血性休克患者，還需予以糾正亞低溫措施。本研究結果顯示，觀察組輸液量和輸血量均少于對照組(P<0.05)，表明糾正亞低溫配合限制性液體復蘇能夠減少腹部創(chuàng)傷伴失血性休克患者的輸液量和輸血量。此外，觀察組治療后Fib高于對照組(P<0.05)，PT，APTT，TT低于對照組(P<0.05)，表示糾正亞低溫配合限制性液體復蘇可以有效改善患者凝血功能。這是因為糾正亞低溫能夠減少患者機體熱量丟失，提高血小板和Fib活性，改善凝血功能；限制性液體復蘇中使用的高滲氯化鈉羥乙基淀粉可長時間在血液中存在，提高血漿滲透壓，增加血容量，且能夠增加細胞膜負電荷，解聚聚集的血細胞，改善機體微循環(huán)，減少酸中毒和纖溶亢進[14-15]。結果還顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，提示糾正亞低溫配合限制性液體復蘇能夠減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，改善預后。急性腎損傷是輸注高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液可能會引發(fā)的重要并發(fā)癥，本次結果中觀察組急性腎功能衰竭發(fā)生率雖較對照組低，但也需引起重視。兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能是本研究納入樣本量較少所致，但觀察組死亡率仍低于對照組，提示糾正亞低溫配合限制性液體復蘇可降低患者死亡率。

綜上所述，對腹部創(chuàng)傷伴失血性休克患者予以糾正亞低溫配合限制性液體復蘇，能夠減少輸液量和輸血量，有效改善凝血功能，減少并發(fā)癥發(fā)生。