趙艷生，朱金波，李旭忠

(濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院，河南 濮陽(yáng) 457100)

胃癌是一種較常見(jiàn)的惡性腫瘤，胃早癌即癌細(xì)胞浸潤(rùn)僅局限于胃壁黏膜和黏膜下層，與進(jìn)展期胃癌相比，胃早癌患者的預(yù)后較為理想，所以及早發(fā)現(xiàn)和診治胃早癌，能夠極大地提升患者的五年生存率[1]。根治性外科手術(shù)是臨床治療胃癌的常用方法，外科手術(shù)雖然能較徹底地清除患者病灶，減少疾病復(fù)發(fā)，但是造成的創(chuàng)傷較大，且術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥較多，不利于術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量的提高。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，胃早癌患者的檢出率也明顯提高，如何有效提高胃早癌患者的治療效果及安全性成為當(dāng)前關(guān)注的重點(diǎn)[2]。為了解內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在胃早癌患者中的應(yīng)用價(jià)值，本研究分析了不同手術(shù)方法治療胃早癌的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2019年1月經(jīng)消化內(nèi)鏡等檢查確診的胃早癌患者100 例，根據(jù)手術(shù)方法不同分為兩組，每組50 例。對(duì)照組給予外科手術(shù)治療，觀察組應(yīng)用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)治療。觀察組中男35 例，女15 例，年齡(57.2±4.6) 歲；高分化腺癌28 例，中分化腺癌14 例，低分化腺癌6 例，印戒細(xì)胞癌2 例。對(duì)照組中男33 例，女17 例，年齡(57.3±4.8) 歲；高分化腺癌27 例，中分化腺癌13 例，低分化腺癌7 例，印戒細(xì)胞癌3 例。所有患者術(shù)前接受內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)(NBI)、放大內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡和(或)CT檢查，以評(píng)估病變的形態(tài)、大小和浸潤(rùn)深度等，明確是否存在壁外淋巴結(jié)腫大。兩組患者的性別、年齡及病理類(lèi)型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知曉本研究并同意配合。排除嚴(yán)重肝腎功能障礙、心臟疾病、胃外轉(zhuǎn)移和其他惡性腫瘤疾病患者。

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前均給予血常規(guī)、肝腎功能、心肺功能以及凝血功能等檢查，進(jìn)行全面的術(shù)前評(píng)估，必要時(shí)可對(duì)患者的病變轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行評(píng)估。術(shù)前與患者家屬做好溝通，交代手術(shù)注意事項(xiàng)及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，爭(zhēng)取患者及家屬的同意。

術(shù)前8 h禁食。觀察組采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療：給予患者氣管插管全身麻醉，于病變外緣0.5 cm的位置逐步進(jìn)行環(huán)周標(biāo)記，并在標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)實(shí)施黏膜下注射，將肌層與黏膜層分開(kāi)后，抬起病變區(qū)域[3]。沿病變標(biāo)記點(diǎn)切開(kāi)黏膜，逐層剝離黏膜下層間隙。術(shù)中如果出現(xiàn)少量滲血給予熱凝即可，一旦出現(xiàn)大量出血，可使用含腎上腺素的生理鹽水反復(fù)沖洗，確定出血點(diǎn)后使用止血夾止血或熱凝止血，避免盲目止血。術(shù)中出現(xiàn)穿孔的患者，應(yīng)對(duì)穿孔部位及嚴(yán)重程度進(jìn)行分析，使用金屬夾夾閉后再實(shí)施剝離，小范圍的穿孔可在內(nèi)鏡下完成處理，對(duì)于大范圍的穿孔則需要聯(lián)用腹腔鏡處理[4]。術(shù)后禁食1～2 d，之后逐漸從流質(zhì)飲食過(guò)渡到半流質(zhì)和正常飲食，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化情況，并做好并發(fā)癥預(yù)防。

對(duì)照組采用根治性外科手術(shù)治療：做好常規(guī)術(shù)前處理后，根據(jù)患者的身體狀況和病變程度，選擇合適的手術(shù)方式(包括全胃切除術(shù)、根治性遠(yuǎn)端/近端胃大部切除術(shù))，嚴(yán)格根據(jù)手術(shù)具體步驟進(jìn)行操作，完整切除患者的病變部位，給患者家屬展示后送病理科檢查?；颊咝g(shù)后均禁食和維持胃腸減壓3～5 d，嚴(yán)密觀察患者病情及腹腔引流情況，給予常規(guī)抑酸、營(yíng)養(yǎng)支持和抗感染等治療，積極預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪6 個(gè)月，癌癥患者健康狀況用生活質(zhì)量指數(shù)量表(QL-Index)進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括患者活動(dòng)、健康、支持、日常生活和總體情況等維度，得分為0～10 分，得分越高表明患者的健康狀況越佳。應(yīng)用生活質(zhì)量調(diào)查表(QLQ-C30)中的功能量表和整體生活質(zhì)量量表評(píng)定兩組患者的生活質(zhì)量。功能量表由軀體、認(rèn)知、角色、情緒和社會(huì)功能等維度構(gòu)成，得分越高越好[5]。應(yīng)用醫(yī)院焦慮抑郁評(píng)分量表(HADS)對(duì)患者的心理狀況進(jìn)行評(píng)分，分為焦慮和抑郁兩個(gè)維度，8～10分為臨界狀態(tài)，≤7分為正常，得分≥11分為嚴(yán)重焦慮或抑郁狀態(tài)。應(yīng)用匹茲堡睡眠質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷(PSQI)評(píng)定患者的睡眠質(zhì)量，高于7分表示患者存在睡眠障礙。比較兩組患者的3年生存率、復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移情況。治愈性切除(日本胃癌協(xié)會(huì))要求切除的病灶同時(shí)滿足以下條件。第一，病變沒(méi)有淋巴脈管浸潤(rùn)。第二，病變側(cè)切緣和基底都沒(méi)有瘤細(xì)胞殘留。第三，滿足日本胃癌協(xié)會(huì)提出的ESD適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤大小不限的無(wú)潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；直徑≤30 mm的有潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；直徑≤30 mm，無(wú)潰瘍形成，無(wú)淋巴結(jié)及血行轉(zhuǎn)移的黏膜下浸潤(rùn)<0.5 mm的分化型黏膜下癌；無(wú)潰瘍形成，直徑<20 mm的低分化型黏膜內(nèi)癌。當(dāng)腫瘤未達(dá)到治愈性切除標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，則加行外科手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率為8%，顯著低于對(duì)照組的26%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.740 6，P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 例(%)

2.2 兩組健康狀況比較

術(shù)后6 個(gè)月觀察組患者的QL-Index各維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組QL-Index評(píng)分比較分

2.3 兩組術(shù)后生活質(zhì)量比較

觀察組術(shù)后6個(gè)月的整體生活質(zhì)量評(píng)分以及角色、軀體、認(rèn)知、情緒和社會(huì)功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 兩組整體生活質(zhì)量量表與QLQ-C30的功能量表評(píng)分比較分

2.4 兩組術(shù)后心理狀況及睡眠質(zhì)量比較

兩組術(shù)后6個(gè)月HADS焦慮評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但觀察組HADS抑郁評(píng)分和PSQI評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 兩組術(shù)后6個(gè)月HADS與PSQI評(píng)分對(duì)比分

2.5 兩組復(fù)發(fā)情況及3 年生存率比較

對(duì)照組隨訪期間沒(méi)有出現(xiàn)復(fù)發(fā)，觀察組隨訪期間復(fù)發(fā)2 例，其中1 例行外科手術(shù)后痊愈，1 例行ESD治療后痊愈。觀察組與對(duì)照組的3 年生存率分別為97.0%與96.0%。兩組復(fù)發(fā)率與3年生存率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

胃癌在臨床較為常見(jiàn)，是影響人們生活質(zhì)量和生命安全的常見(jiàn)惡性腫瘤之一，與中晚期胃癌相比，胃早癌的治療難度更小，預(yù)后更好[6]。研究報(bào)道[7]，早期胃癌實(shí)施內(nèi)鏡下根治術(shù)治療的5 年生存率可達(dá)90%以上，所以及早發(fā)現(xiàn)和診治胃早癌在提高患者5 年生存率和改善患者預(yù)后方面有著重要意義。根治性外科手術(shù)雖然能夠徹底清除病灶，達(dá)到根治疾病的效果，但是不可否認(rèn)該手術(shù)方式會(huì)給患者造成較大創(chuàng)傷，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者術(shù)后恢復(fù)，還會(huì)對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量等造成不良影響[8]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)主要是完整切除胃腸道的淺表腫瘤，從而達(dá)到治療效果，能夠有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)外科手術(shù)的不足。該手術(shù)方法不僅可以有效治療黏膜內(nèi)腫瘤，而且對(duì)部分黏膜下腫瘤也具有較好療效，不會(huì)受到腫瘤大小的限制，可一次性完整切除病灶，減少病變殘留，從而減少局部病變復(fù)發(fā)[9]。但是該手術(shù)方法也存在一定局限性，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療無(wú)法實(shí)施淋巴結(jié)清掃，所以這也是影響該手術(shù)根治治療效果的重要因素。只有在患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)基本可以忽略時(shí)，或者外科手術(shù)造成的創(chuàng)傷過(guò)大，無(wú)法獲得較好療效時(shí)才會(huì)采用該手術(shù)方法治療[10]。腫瘤是否會(huì)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，較大程度上取決于腫瘤的浸潤(rùn)深度，所以通過(guò)術(shù)前確定浸潤(rùn)深度，評(píng)估腫瘤進(jìn)展程度，能夠?yàn)榕R床手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)[11]。當(dāng)前普遍認(rèn)為無(wú)淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移是內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的適應(yīng)證，只要未出現(xiàn)淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移，不論病灶在哪個(gè)位置、大小如何，均可實(shí)施內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)[12]。有研究報(bào)道[13]，胃早癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率通常為8%～20%，對(duì)于直徑較小的黏膜下層癌，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)更小。所以，只要術(shù)前做好充分的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，大部分胃早癌患者均適合采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)。

臨床在實(shí)施內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)時(shí)，首先應(yīng)確定病灶范圍，對(duì)病灶邊緣做好標(biāo)記，然后實(shí)施環(huán)周切開(kāi)，給予黏膜下剝離操作，達(dá)到安全切除腫瘤的效果。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥包括術(shù)中出血和術(shù)后繼發(fā)性出血。導(dǎo)致患者出血的原因較多，有資料顯示，病變直徑達(dá)到4 cm以上的胃癌患者，實(shí)施內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加[14]。充分的術(shù)前評(píng)估、嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)證是減少患者術(shù)中和術(shù)后出血的關(guān)鍵。人體健康包括生理、心理和社會(huì)三個(gè)方面，只有三者均處于良好狀態(tài)，才能使患者的身心達(dá)到最佳狀態(tài)，獲得更高的生活質(zhì)量。與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)給患者造成的創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，更容易被患者所接受和認(rèn)可，因此在臨床得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用[15]。有研究報(bào)道[16]，在胃早癌患者中應(yīng)用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)具有顯著優(yōu)勢(shì)，能夠在較大程度上改善患者心理狀況，加速恢復(fù)患者機(jī)體功能，提高睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量。本研究中，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%，明顯低于對(duì)照組的26.0%，且兩組患者術(shù)后的QL-Index各維度評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、抑郁評(píng)分以及PSQI評(píng)分比較，均具有顯著性差異，說(shuō)明胃早癌患者應(yīng)用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的效果顯著，可有效減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥發(fā)生，改善患者身體狀況，減輕患者不良情緒，提高患者生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量。