陳 晶，孫 平

（沈陽(yáng)工業(yè)大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院，遼寧沈陽(yáng) 110870）

一、引言

近幾年來我國(guó)的人口老齡化呈現(xiàn)出更加緊迫和嚴(yán)峻的趨勢(shì)，據(jù)世界銀行估計(jì)，2019 年我國(guó)65 歲及以上老齡人口已占總?cè)丝诘?1.5%，2035 年占比將突破20%，步入超老齡化社會(huì)?？梢灶A(yù)見，在未來幾十年我國(guó)與老年人口消費(fèi)需求相關(guān)的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)和醫(yī)療保健等大健康產(chǎn)業(yè)都將迎來一次新的發(fā)展機(jī)遇。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)居民醫(yī)療保健消費(fèi)支出與人口老齡化進(jìn)行定量研究的成果非常有限，缺少對(duì)各種因素影響居民醫(yī)療保健消費(fèi)支出的定量研究成果。我們利用CHFS（中國(guó)家庭金融調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)）數(shù)據(jù)從微觀角度對(duì)我國(guó)居民家庭醫(yī)療保健支出受到人口老齡化的影響做定量分析，并利用CHARLS（中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查）數(shù)據(jù)比較分析2011 年、2013年和2015 年三次追蹤調(diào)查的中老年居民在健康支出上的構(gòu)成和分布，以期為我國(guó)健康產(chǎn)業(yè)未來的發(fā)展有所啟發(fā)。

二、文獻(xiàn)回顧

近年對(duì)居民消費(fèi)支出的研究中，一個(gè)重要的發(fā)現(xiàn)就是人們用于醫(yī)療保健產(chǎn)品和健康服務(wù)類的健康支出不斷增長(zhǎng)。學(xué)者們從不同角度對(duì)影響健康支出的因素進(jìn)行了多方位的思考。在20 世紀(jì)七八十年代的早期研究中，學(xué)者們認(rèn)為人均收入的增長(zhǎng)是健康支出增加的首要因素，如Newhouse，J.P.（1977，1987）[1-2]使用1971 年13 個(gè)國(guó)家的跨國(guó)面板數(shù)據(jù)及時(shí)間序列數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)一國(guó)的健康保健支出的收入彈性遠(yuǎn)大于1；類似的研究還有Carlos Murillo（1993）[3]使用歐洲國(guó)家的數(shù)據(jù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)面板模型的研究，發(fā)現(xiàn)健康支出有極大的收入彈性。

進(jìn)一步的Newhouse 認(rèn)為健康支出更類似于奢侈品類的支出，花費(fèi)在健康照料（caring）上的收入的邊際效應(yīng)要大于花費(fèi)在治療上的收入的邊際效應(yīng)，Parkin 等（1987，1989）[4-5]使用橫截面數(shù)據(jù)也得出了類似的結(jié)論。

20 世紀(jì)80 年代到90 年代之間的研究拓展到影響健康支出的其他因素，如Leu（1983，1986）[6-7]使用1974 年19 個(gè)OECD 國(guó)家的橫截面數(shù)據(jù)，研究發(fā)現(xiàn)政府的公共醫(yī)療衛(wèi)生投資、私人非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資支出的增加、以及城市化的進(jìn)展都對(duì)健康支出的增長(zhǎng)具有顯著的作用。同時(shí)，Gerdtham（1992）[8]使用OECD 中22 個(gè)國(guó)家從1972—1987 年之間的面板數(shù)據(jù)，在影響健康支出的解釋變量中增加了老齡人口占比；1998 年的文章中Gerdtham 等（1988）[9]再次在模型中增加了居民人均消費(fèi)酒精數(shù)量和煙草數(shù)量（體現(xiàn)國(guó)民的身體健康狀況），每千人的醫(yī)療技師數(shù)量、醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)（體現(xiàn)醫(yī)療科技發(fā)展水平）以及醫(yī)療支出中可以由醫(yī)療保險(xiǎn)支付的比例作為解釋變量。

在研究方法上，學(xué)者們大多采用變量取自然對(duì)數(shù)的回歸模型并使用宏觀經(jīng)濟(jì)總量指標(biāo)中的橫截面數(shù)據(jù)和時(shí)間序列面板數(shù)據(jù)相結(jié)合，大多通過兩階段最小二乘法形成固定效應(yīng)模型。進(jìn)入21 世紀(jì)以來，圍繞人口老化和健康支出的研究使用的觀測(cè)值落實(shí)到了微觀數(shù)據(jù)，如A Werblow 等（2007）[10]使用1999 年在瑞士做的居民調(diào)查數(shù)據(jù)，將健康支出具體分為七個(gè)部分針對(duì)老齡化對(duì)健康支出的影響進(jìn)行了細(xì)致的研究。

隨著近些年來我國(guó)人民收入水平的提高和保健意識(shí)的改善，健康支出的增長(zhǎng)也引起國(guó)內(nèi)學(xué)者在健康經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域研究的極大熱忱。如王高玲和馬晴（2019）[11]對(duì)我國(guó)人均醫(yī)療保健支出的空間演化規(guī)律進(jìn)行了探討；景抗震和顧海（2019）[12]探討了家庭債務(wù)對(duì)老年家庭醫(yī)療保健消費(fèi)的影響。但目前國(guó)內(nèi)仍缺乏從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角全面而深入地解釋在人口老齡化背景下影響我國(guó)居民健康支出相關(guān)因素的研究成果，本文力圖使用微觀數(shù)據(jù)填補(bǔ)這一空白。

三、以CHFS 為基礎(chǔ)的健康支出的彈性模型

這里以CHFS（中國(guó)家庭金融調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)）在2017 年進(jìn)行第四次入戶調(diào)查獲得的資料為數(shù)據(jù)來源。根據(jù)以往文獻(xiàn)，將模型設(shè)定為對(duì)所有觀測(cè)值取自然對(duì)數(shù)的方法探討各種因素對(duì)醫(yī)療保健支出影響的彈性大小。

（一）數(shù)據(jù)和變量的選取

在變量的選取方面，CHFS 將醫(yī)療支出和保健支出設(shè)為兩個(gè)問題，即為兩個(gè)變量呈現(xiàn)出來。在以家庭為單位的消費(fèi)支出調(diào)查中，抽樣調(diào)查包含了40 010個(gè)家庭和127 012 名個(gè)人，涉及全國(guó)29 個(gè)省份的363個(gè)市（縣），可以反映出這些家庭和居民的基本消費(fèi)支出和家庭收入、個(gè)人人力資本等信息特征。

在計(jì)量模型的建立中，分別建立以家庭醫(yī)療支出（HME）、家庭保健支出（HCE）以及兩者合計(jì)的家庭健康支出作為因變量的三個(gè)方程，自變量包括家庭總收入（FI）、家庭成員平均年齡（FA）、家庭醫(yī)療保險(xiǎn)支出（FIN）、家庭人均受教育年限（FE），住房所在地類型（FH，大城市城區(qū)為1，大城市郊區(qū)為2，大城鎮(zhèn)為3，小城鎮(zhèn)為4，農(nóng)村或鄉(xiāng)鎮(zhèn)為5）、和家庭成員的健康狀況（FHS）。對(duì)于家庭成員的健康狀況，只要有家庭成員的身體狀況是“不好”或者“非常不好”，則該家庭的這一虛擬變量設(shè)為1，否則為0；ε為隨機(jī)誤差項(xiàng)。除虛擬變量外所有變量取自然對(duì)數(shù)，方程的具體形式如下：

（二）變量的描述性統(tǒng)計(jì)

將家庭全年的醫(yī)療支出、保健支出、總收入、家庭成員的人均受教育年限和全年的醫(yī)療保險(xiǎn)支出按照65 歲及以上、15～64 歲和14 歲及以下分為三類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果如表1 所示。

表1 家庭醫(yī)療保健支出相關(guān)變量的描述性統(tǒng)計(jì)

由表1 可以看出，家庭成員的平均年齡在65 歲以上的家庭，其全年醫(yī)療保健支出的平均值都高于15～64 歲的中青年家庭，健康支出與年齡的相關(guān)性較強(qiáng)。同時(shí)，15～64 歲組別的家庭平均總收入（89 067元）和人均受教育年限（8.44 年）都分別高于老齡人口家庭的50 934 元和7.33 年；中青年家庭全年醫(yī)療保險(xiǎn)支出的平均值（491 元）大于老年人口家庭的168.7 元。

在對(duì)所有數(shù)值變量取自然對(duì)數(shù)后，針對(duì)描繪方程殘差平方和杠桿值的估計(jì)圖（見圖1），剔除了所有觀測(cè)值中的離群值和杠桿率偏大的觀測(cè)點(diǎn)；觀察初步回歸結(jié)果的Kernel 密度估計(jì)殘差圖（見圖2），結(jié)合BP 檢驗(yàn)結(jié)果（chi2（5）=211.36，Prob＞chi2=0.000 0），重新對(duì)方程進(jìn)行了懷特穩(wěn)健性回歸，各個(gè)變量系數(shù)的顯著性都有不同程度提高。另外，這里嘗試添加交乘項(xiàng)以探索年齡變化與其他變量之間的邊際效應(yīng)，以及采用逐步回歸法剔除顯著性不高的解釋變量，具體回歸結(jié)果如表2 所示。

圖1 離群值和杠桿率測(cè)算

圖2 回歸方程的Kernel 密度估計(jì)殘差圖

表2 基于2017 年CHFS 數(shù)據(jù)的家庭健康支出回歸方程

（三）對(duì)家庭健康支出微觀回歸方程結(jié)果的分析

從表2 可知，前三個(gè)方程中家庭成員的平均年齡對(duì)于家庭醫(yī)療支出、保健支出和醫(yī)療保健支出的影響都是正向顯著的，意味著家庭成員的平均年齡每增加1%，家庭醫(yī)療支出將增加0.996%，家庭保健支出將增加0.673%，家庭總的健康支出將增加1.185%。

家庭成員平均受教育年數(shù)的影響在前三個(gè)方程中差異較大，其對(duì)于醫(yī)療支出的負(fù)向影響不顯著；其對(duì)于保健支出的影響在5%的顯著性概率范圍內(nèi)是正向的，意味著受教育程度越高的人花費(fèi)的保健支出越多；其對(duì)于總的健康支出是顯著的負(fù)向影響，暗示著平均受教育程度越高的家庭在醫(yī)療保健支出上的花費(fèi)越少。

對(duì)于其他幾個(gè)控制變量，從其系數(shù)和F 統(tǒng)計(jì)量可以看出，收入對(duì)保健支出的影響是最大的，充分說明保健用品及服務(wù)作為一種奢侈品其收入彈性是相當(dāng)大的；同時(shí)收入對(duì)家庭總的健康支出都產(chǎn)生了顯著而穩(wěn)定的正向影響。

家庭醫(yī)療保險(xiǎn)支出對(duì)于醫(yī)療和醫(yī)療保健合計(jì)的影響都是顯著性較高的正向影響，通過計(jì)算家庭醫(yī)療支出和家人生病治療的醫(yī)療保險(xiǎn)支付額（或報(bào)銷額）這兩個(gè)變量之間的相關(guān)系數(shù)（=0.837），發(fā)現(xiàn)兩者正向相關(guān)性較高，可以認(rèn)為參加醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療支出增加的一個(gè)原因。但是醫(yī)療保險(xiǎn)支出對(duì)于保健支出是顯著的負(fù)向影響，意味著醫(yī)療保險(xiǎn)每增加1%，保健支出將減少0.022%。最后，住房所在地類型對(duì)于前三個(gè)方程中健康支出的影響都是負(fù)向的，意味著越是鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村或者偏遠(yuǎn)地區(qū)，家庭健康支出越少。

方程（4）展示出加入了年齡與總收入的交互項(xiàng)和年齡與人均受教育年數(shù)的交互項(xiàng)，再經(jīng)過逐步回歸法，在10%的顯著性水平上的回歸結(jié)果?？梢钥闯龇匠讨袃蓚€(gè)交互項(xiàng)的系數(shù)的顯著性較高，表明受教育程度越高年齡對(duì)健康支出的正向影響越大，家庭收入越高年齡對(duì)健康支出的積極影響越大。

四、基于CHARLS 數(shù)據(jù)下我國(guó)中老年人健康支出的趨勢(shì)分析

CHARLS（中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查）數(shù)據(jù)的調(diào)查人群為45 歲及以上的中老年群體，在2011 年、2013 年和2015 年分別對(duì)全國(guó)隨機(jī)抽樣的45 個(gè)縣（市）的3 萬多名中老年人的養(yǎng)老和健康等狀況進(jìn)行追訪調(diào)查，適合用于對(duì)中老年人老齡化進(jìn)程中的醫(yī)療保健支出構(gòu)成和分布變化的分析。

（一）基于CHARLS 數(shù)據(jù)的健康支出回歸分析

首先，仍然建立健康支出的自然對(duì)數(shù)的回歸方程，由于CHARLS 數(shù)據(jù)對(duì)每個(gè)主要受訪者進(jìn)行了詳細(xì)的醫(yī)療成本支出調(diào)查，這部分的被解釋變量分別為每個(gè)受訪者“過去一個(gè)月自我治療的費(fèi)用”（SETR）、“上次去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的花費(fèi)（VTM）”和“過去一年住院的花費(fèi)（INC）”這三個(gè)變量。在解釋變量的選取中除了年齡（AGE）、個(gè)人總收入（IDIN）、受教育年數(shù)（EDU）以外，根據(jù)中老年人健康狀況受生活方式影響較大的特點(diǎn)，還加入了影響健康狀況和健康支出的其他控制變量，包括“平均一天抽多少支香煙”（SMOK）、“喝烈性酒、啤酒和黃酒、米酒和葡萄酒的頻率”（drunk）、“每晚真正睡眠小時(shí)數(shù)”（SLEP）、每天午睡分鐘數(shù)（NSLEP），以及虛擬變量“自評(píng)健康狀況”（ashelth）（1 為極好，2 為很好，3 為好，4 為一般，5 為不好）和是否參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)（INSUR）（城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療），ε 為隨機(jī)誤差項(xiàng)。除虛擬變量和喝酒頻率以外所有變量取自然對(duì)數(shù)，做White 穩(wěn)健性回歸，具體模型如下：在此僅呈現(xiàn)2015 年的CHARLS 數(shù)據(jù)代入模型進(jìn)行回歸分析的結(jié)果，如表3 所示?？梢钥闯觯挲g對(duì)于自我治療和住院費(fèi)用的影響都是顯著的，并且在三個(gè)方程中的系數(shù)都為正值，說明年齡越大的人各種醫(yī)療成本支出越多。自評(píng)健康程度在三個(gè)方程中的系數(shù)都通過了10%的顯著性檢驗(yàn)，且系數(shù)都為正值，說明自評(píng)健康狀況越差的人醫(yī)療成本越大。另外，受教育程度較高的人花費(fèi)在自我治療上的支出更多，且通過了5%的顯著性水平；有午睡習(xí)慣的人在自我治療和住院治療的花費(fèi)上更少；而抽煙、喝酒等不良生活習(xí)慣一方面減少了這部分人群的自我治療支出，另一方面卻增加了住院和就診的醫(yī)療成本支出。

表3 基于CHARLS 數(shù)據(jù)人口老齡化對(duì)醫(yī)療成本影響的回歸分析

（二）基于CHARLS 數(shù)據(jù)中老年人健康支出的構(gòu)成與分布

為細(xì)致探討中老年人醫(yī)療保健支出的分布和構(gòu)成，這里分別比較2011 年、2013 年和2015 年有關(guān)健康支出的指標(biāo)變量。從按月自我治療的具體支出項(xiàng)目上看（見表4），隨著時(shí)間的推移進(jìn)行自我治療的人數(shù)和消費(fèi)支出在不斷增加，其中自己購(gòu)買非處方西藥的人數(shù)占比在三個(gè)年份中都是最多的，采用其他形式自我治療人數(shù)的比例以購(gòu)買傳統(tǒng)中草藥、吃維生素、使用保健品順次遞減，但是使用保健設(shè)備的人平均花費(fèi)是最多的。

表4 中老年人各項(xiàng)自我治療支出構(gòu)成

從表5 可以看出，從2011—2015 年受訪者的平均年齡增加了2.63 歲，隨著年齡的不斷上升，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、看病費(fèi)用和住院費(fèi)用都在上升，扣除醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格上漲的因素，看病就醫(yī)的費(fèi)用仍然是增加的。但家庭每年醫(yī)療支出在總支出中所占比重卻在不斷下降，家庭每年保健支出在總支出中的比重在不斷上升。另外，付給雇用的照料者的花費(fèi)也呈大幅度上升趨勢(shì)。這一方面體現(xiàn)出老齡化對(duì)于醫(yī)療保健產(chǎn)品和服務(wù)的需求產(chǎn)生了提升作用，另一方面保健支出作為一種奢侈品的需求上升也體現(xiàn)出我國(guó)居民總收入的增長(zhǎng)和對(duì)生命質(zhì)量的重視。

表5 中老年人醫(yī)療成本與健康支出構(gòu)成

我們對(duì)CHARLS 中有關(guān)中老年人身體功能障礙的數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)從2011—2015 年各項(xiàng)日常活動(dòng)不能獨(dú)立完成的人數(shù)都在不斷上升。按照Barthel 指數(shù)法進(jìn)行分類以后，從2011—2015 年僅僅四年時(shí)間，完全自理的人數(shù)就減少了11.03%，完全不能自理的人數(shù)增加了0.48%。另外，在2015 年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)，60 歲以上失能老人由配偶照料的比例為68.66%，而80 歲以上的失能老人這一比例僅為5.01%，同時(shí)70 歲以上失能老人由雇用人員照料的比例到達(dá)73.07%。這意味隨著我國(guó)進(jìn)入超高齡老齡化階段，家庭對(duì)于市場(chǎng)化、社會(huì)化的養(yǎng)老照料服務(wù)需求會(huì)越來越大。

五、研究結(jié)論及對(duì)健康產(chǎn)業(yè)的展望

首先，從CHFS 數(shù)據(jù)分析結(jié)果看，家庭成員的平均年齡每增加1%，將使家庭醫(yī)療支出增加0.996%、使家庭保健支出增加0.673%、使家庭醫(yī)療保健合計(jì)支出增加1.185%，并且年齡與總收入、人均受教育年數(shù)之間的邊際效應(yīng)也很顯著——隨著收入和受教育年限的增加，年齡對(duì)于健康支出的影響是越來越大的。

其次，使用CHARLS 數(shù)據(jù)專門對(duì)抽樣調(diào)查的45歲中老年人的健康支出和健康素養(yǎng)進(jìn)行實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)：中老年群體中具有良好生活習(xí)慣的人（吸煙少、飲酒頻率小、睡眠充足）醫(yī)療支出少，但保健支出較多；購(gòu)買西藥服用是自我治療的主要方式；通過計(jì)算2011 年和2015 年的Barthel 指數(shù)發(fā)現(xiàn)，在四年中日常生活完全需要照料護(hù)理的人數(shù)增加了0.48%，完全自理的人數(shù)減少了11.03%。家庭對(duì)于市場(chǎng)化、社會(huì)化的養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)需求會(huì)隨著我國(guó)進(jìn)入深度老齡化階段而越來越大。龐大的老齡群體意味著對(duì)醫(yī)療保健產(chǎn)品和照料服務(wù)需求的巨大增長(zhǎng)。特別是近些年來我國(guó)居民家庭收入普遍提高，人們對(duì)生命質(zhì)量的追求越來越高，對(duì)保健類產(chǎn)品和照料服務(wù)的消費(fèi)在家庭支出中所占的比重將越來越高。而醫(yī)療成本支出屬于剛性需求，較少受到收入、學(xué)歷等因素的影響，隨老齡化進(jìn)程的加速和身體機(jī)能的下降，中老年人求醫(yī)問診的需求會(huì)顯著上升，從而造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作壓力增大。

因此，提高中老年人健康素養(yǎng)從而提高其自身健康狀況，延緩機(jī)體老化速度，使老年群體不再是社會(huì)撫養(yǎng)負(fù)擔(dān)，即減少需要社會(huì)贍養(yǎng)的老年人口數(shù)量，才能推遲整個(gè)社會(huì)進(jìn)入真正老齡化的年齡。而健康狀況良好的老年人口的增加實(shí)際上是勞動(dòng)力人口的增加，由此才能有效緩解老齡化對(duì)我國(guó)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)生活的負(fù)面影響。