于泓，張曉莉，韓冬梅，戚偉，劉文榮

作者單位：廊坊市人民醫(yī)院眼科，河北 廊坊065000

淚道阻塞（Lacrimal Duct Obstruction）是一種常見的眼科疾病，阻塞常發(fā)生在淚點、淚小管、淚囊與鼻淚管交界處及鼻淚管的下段，主要癥狀表現(xiàn)為溢淚［1-2］，若不及時治療，淚液和細菌儲留在淚囊內(nèi)刺激淚囊內(nèi)壁可引起急、慢性淚囊炎，是眼部潛在的感染源。隨著激光技術(shù)的深入發(fā)展、內(nèi)窺鏡等生物材料以及其他醫(yī)療器械的不斷更新和完善，激光淚道成形術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床治療阻塞性淚道疾病［3］，其具有手術(shù)持續(xù)時間較短、不形成皮膚瘢痕等優(yōu)點，但術(shù)后易形成粘連和肉芽組織，使淚道重新閉塞［4］。當前為降低淚道激光的復(fù)發(fā)率，提高病人的遠期治愈率，多建議采用聯(lián)合治療，所以本研究采用淚道激光聯(lián)合引流管植入術(shù)治療淚道阻塞病人，探討其臨床療效及并發(fā)癥，期望為臨床治療淚道阻塞提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月至2016年12月間來廊坊市人民醫(yī)院進行治療的200例淚道阻塞病人為研究對象，采用簡單隨機化法用SAS 9.4軟件生成200個隨機數(shù)字，按1∶1的比例設(shè)計，根據(jù)病人入組的順序?qū)⒉∪穗S機分成研究組及對照組，每組100例（100眼）。納入標準：（1）符合淚道阻塞的診斷標準［5］；（2）無惡性腫瘤既往史者，目前相關(guān)影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)其他部位的惡性腫瘤。排除標準：（1）近期行淚道探針探通及嚴重鼻部疾病者，伴有其他眼部疾病者；（2）存在手術(shù)禁忌證者；（3）淚點外翻；（4）治療過程中依從性差及退出本研究的病人。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，且所有研究對象均已被告知此項研究并簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1 手術(shù)方法 對照組病人接受淚道激光成形術(shù)（TDJ-100脈沖Nd：YAG-淚道激光治療機，武漢天都激光電子有限公司）治療，研究組病人則采用淚道激光聯(lián)合引流管植入術(shù)進行治療，將1%丁卡因麻黃素棉片填塞至鼻腔和下鼻道，鼻腔黏膜麻醉和收縮，在結(jié)膜囊內(nèi)點愛爾卡因進行表麻，行篩前、滑車下及眶下神經(jīng)阻滯麻醉，用淚小點擴張器使淚小點充分擴張后，用帶有針芯的探針經(jīng)淚小點以淚道探通的方法進入淚道直至阻塞部位，抽出針芯后，放置入光導(dǎo)纖維，根據(jù)不同的阻塞部位，調(diào)整激光能量與頻率，對阻塞部位進行擊射，直到阻力消除出現(xiàn)落空感為止，抽出光纖及探針，用慶大霉素及地塞米松沖洗淚道，如暢通良好，說明阻塞已被清除。淚道激光疏通操作完成后，將Fr2型硅橡膠淚道引流管的兩頭探針分別從上下淚點置入淚道，探針頭端向下插入淚小管、淚囊、鼻淚管至下鼻道開口處。在鼻內(nèi)窺鏡的直視下，用特制的鉤子將探針輕輕從鼻腔中拔出，剪取適合的引流管長度，將兩端打結(jié)并置于鼻腔下鼻道內(nèi)，留置引流管在鼻腔內(nèi)3個月。

1.2.2 療效判定 治愈：沒有溢淚、溢膿癥狀，沖洗淚道暢通；好轉(zhuǎn)：溢膿消失，溢淚癥狀減輕，但淚道沖洗暢通；無效：溢淚、溢膿癥狀沒有消失，淚道沖洗不暢通。治愈率＝治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%，總有效率＝（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3并發(fā)癥發(fā)生情況觀察病人術(shù)后是否出現(xiàn)假道形成、出血、淚點撕裂、淚點炎、淚囊炎、淚道息肉及硅膠管脫落等并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析。若定量資料滿足正態(tài)性，則用描述，采用兩獨立樣本t檢驗進行組間比較；定性資料采用例數(shù)（%）表示，利用χ2檢驗進行組間和組內(nèi)差異分析；等級資料臨床療效采用Wilcoxon秩和檢驗分析組間差異。以α＝0.05作為檢驗水準，多組間比較采用Bonferroni法進行校正（α′＝0.05/3＝0.016 7）。

2 結(jié)果

2.1基線資料本次研究共納入淚道阻塞病人200例（200眼），其中，女性114例，男性86例，病人年齡（57.15±7.61）歲，范圍為45～75歲。兩組病人在年齡、性別、慢性病合并情況、病程時間、阻塞部位等情況均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組淚道阻塞病人基線資料比較

2.2臨床療效經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗分析兩組間臨床療效分析，發(fā)現(xiàn)研究組臨床療效要高于對照組（Z＝6.377，P＝0.012），經(jīng)χ2分析發(fā)現(xiàn)，研究組淚道阻塞病人的治愈率、總有效率均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組淚道阻塞病人臨床療效比較

2.3不同阻塞部位臨床療效研究組中淚小管阻塞、鼻淚管阻塞病人的臨床療效、治療總有效率均高于慢性淚囊炎病人，對照組僅鼻淚管阻塞病人的臨床療效、治療總有效率高于慢性淚囊炎病人（P＜0.05）。研究組不同阻塞部位病人的臨床療效與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

2.4并發(fā)癥研究組病人并發(fā)癥的發(fā)生率與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表3 兩組淚道阻塞病人不同阻塞部位臨床療效比較/例

表4 兩組淚道阻塞病人不同阻塞部位并發(fā)癥發(fā)生率情況

3 討論

淚道阻塞是眼科的常見及多發(fā)病，主要癥狀表現(xiàn)是溢淚，若治療不徹底，極易發(fā)生眼部感染。目前淚囊鼻腔吻合術(shù)是治療淚道阻塞病人的經(jīng)典手術(shù)，但該手術(shù)對面部創(chuàng)傷較大，易形成面部瘢痕，不易被病人接受。隨著醫(yī)療器械的不斷更新和完善，自鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)［6-7］提出后，因其具有不留瘢痕并保留淚囊系統(tǒng)的優(yōu)勢，因此成為一種被廣泛應(yīng)用于鼻淚管阻塞、淚囊炎的治療，但該手術(shù)操作者必須要對鼻內(nèi)解剖學(xué)深入了解并需要進行適當?shù)膬?nèi)窺鏡訓(xùn)練。隨后隨著激光技術(shù)的發(fā)展，激光淚道成形術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床治療阻塞性淚道疾病，其具有方向性好，穿透力強等優(yōu)點［8］。目前應(yīng)用于臨床的激光主要有ND：YAG激光［8-9］和KTP倍頻激光［10］，這兩種激光不僅穿透力強、組織熱效應(yīng)低，且操作簡單、不留瘢痕、易于被病人接受。但由于黏膜組織的特性，淚道激光術(shù)后常發(fā)生組織增生、粘連，往往導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。所以，為提高淚道阻塞病人的遠期治愈率，多建議采用聯(lián)合治療，比如中藥丹參注射液沖洗淚道［11］、絲裂霉素［12-13］治療、激光聯(lián)合硅膠管植入［14］等。本研究則采用了激光聯(lián)合硅膠管植入治療淚道阻塞病人，并與激光成形術(shù)的療效及并發(fā)癥進行比較，探討其有效性及安全性。

本研究結(jié)果顯示，研究組病人的治愈率、總有效率均高于對照組，與劉青林等［15］研究結(jié)果一致。原因在于激光成形術(shù)對病人的淚道形成了新的創(chuàng)面，黏膜下纖維細胞增殖而導(dǎo)致瘢痕形成，淚道再次閉塞。而激光聯(lián)合硅膠管植入可以擴張淚道，將創(chuàng)面隔離，避免發(fā)生粘連，從而降低復(fù)發(fā)，減少淚道沖洗次數(shù)。對兩組病人的不同阻塞部位研究發(fā)現(xiàn)，研究組中淚小管阻塞、鼻淚管阻塞病人及對照組中鼻淚管阻塞病人的治療總有效率均高于慢性淚囊炎病人，這是由于單純淚小管及鼻淚管阻塞病人的淚道炎癥較輕，阻塞段一般較短，且黏膜下彈性組織未被纖維組織替代，基本處于正常，而慢性淚囊炎病人病程時間較長，溢膿等局部炎癥較重，膿性分泌物在短時間內(nèi)不易被清除，且慢性淚囊炎病人的黏膜下彈性組織被纖維組織替代而形成瘢痕，將淚道再次阻塞，從而降低了手術(shù)成功率。雖然研究組病人并發(fā)癥的發(fā)生率與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但李霞、宋秀勝［16］發(fā)現(xiàn)淚道激光聯(lián)合引流管植入術(shù)可明顯改善淚道阻塞病人術(shù)后流淚癥狀。假道形成是淚道激光治療淚道阻塞的主要并發(fā)癥，操作者在術(shù)中若多次激光發(fā)射無落空感，應(yīng)及時停止并調(diào)整方向，預(yù)防假道形成。若出現(xiàn)紅腫等炎癥反應(yīng)，可使用典必殊眼膏減輕癥狀，有學(xué)者將妥布霉素地塞米松眼膏應(yīng)用于病人激光成形術(shù)后，取得了較好的療效，不良反應(yīng)發(fā)生率亦較低［17］。同時囑咐病人避免用力揉眼，以免引流管脫落。

綜上所述，淚道激光聯(lián)合引流管植入術(shù)具有安全、有效、美觀等優(yōu)點，是治療淚道阻塞疾病的較好選擇。但研究組不同阻塞部位病人的臨床療效與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，還需進一步研究。