陳東，鄧偉

（江蘇省濱?？h人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000）

0 引言

膝關(guān)節(jié)單髁置換（UKA）在過(guò)去的20年間取得了顯著成果，該術(shù)式在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎早期內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)病變患者中應(yīng)用效果明顯，提升了患者生活質(zhì)量，縮短康復(fù)進(jìn)程[1]。與全膝關(guān)節(jié)置換相比，單關(guān)節(jié)髁置換術(shù)失血量少、侵入性低，在維持原有膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力的基礎(chǔ)上盡可能保持原有骨量[2]。牛津假體在固定界面與移動(dòng)界面設(shè)計(jì)上顯示了顯著的優(yōu)越性，可移動(dòng)半月板滑動(dòng)界面為脛骨、股骨的自由移動(dòng)提供了可能性。本研究旨在探討牛津膝關(guān)節(jié)單髁置換假體治療內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)病的短期應(yīng)用效果，具示如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2018年1月至2019年7月于我院接受治療的76例內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)病患者作為研究對(duì)象。其中男性22例，女性54例；年齡43-83歲，平均（58.65±3.24）歲；單純膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎41例，伴有骨質(zhì)疏松35例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)。①納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)下肢全長(zhǎng)、膝關(guān)節(jié)軸位、負(fù)重側(cè)位X光線檢查確診為內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)病；②患者及家屬均自愿簽署知情同意書；③所有患者均采用小切口微創(chuàng)術(shù)；④膝關(guān)節(jié)自由屈曲度≥100°，前交叉韌帶正常。②排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌癥者；②伴有凝血障礙或其他嚴(yán)重疾病者；③有關(guān)節(jié)置換手術(shù)史者；④伴有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或其他炎癥性骨質(zhì)疾??；⑤伴有不可矯正的內(nèi)翻畸形。

1.3 方法?；颊呷楹笱雠P，將患肢置于托腿架上，保持小腿自然下垂?fàn)顟B(tài)，膝關(guān)節(jié)自由屈曲度≥100°。自髕骨內(nèi)上角至關(guān)節(jié)間隙下1 cm取大約2 cm切口，逐層切開后裸露關(guān)節(jié)腔，檢查外側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨情況及前后交叉韌帶完整性，了解內(nèi)側(cè)間室軟骨磨損程度，行單髁置換術(shù)。清除股骨、脛骨邊緣增生贅骨，清除完成后檢查下肢伸直后力線是否恢復(fù)。如交叉韌帶不完整或多個(gè)關(guān)節(jié)間室均被病變累及需進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換。確定脛骨、股骨尺寸后采用截骨導(dǎo)向器進(jìn)行截骨，試模測(cè)定骨間隙平衡，植入假體。術(shù)后1 d進(jìn)行簡(jiǎn)單床上抬腿訓(xùn)練，通過(guò)輔助器幫助患者下地站立或沿床邊緩慢行走，術(shù)后3 d開始負(fù)重行走訓(xùn)練。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)。①采用膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分評(píng)價(jià)患者治療前、治療6個(gè)月后膝關(guān)節(jié)功能，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者關(guān)節(jié)活動(dòng)能力越高。②治療前、治療6個(gè)月后測(cè)量膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。③治療前、治療6個(gè)月后采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度，總分為0-10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越高。④治療前、治療6個(gè)月后通過(guò)X線測(cè)量下肢膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、下肢負(fù)重全長(zhǎng)分析膝關(guān)節(jié)力線：髖膝髁角（HKA）、脛骨角（FTA）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以（±s）表示計(jì)量資料，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分。治療6個(gè)月后膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分（89.75±4.68）分明顯高于治療前（60.24±6.78）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=31.227，P=0.000）。

2.2 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。治療6個(gè)月后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（114.65±11.14）°明顯高于治療前（98.67±9.45）°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.536，P=0.000）。

2.3 疼痛程度。治療6個(gè)月后膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分（2.87±0.62）分明顯低于治療前（7.42±1.68）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=22.150，P=0.000）。

2.4 下肢力線評(píng)價(jià)。治療6個(gè)月后下肢HKA及FTA均明顯大于治療前度數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后下肢力線對(duì)比（±s）

表1 治療前后下肢力線對(duì)比（±s）

項(xiàng)目 例數(shù) 治療前 治療6個(gè)月后 t P HKA 76 152.64±7.68 171.52±9.14 13.787 0.000 FTA 76 160.35±5.69 176.18±6.83 15.524 0.000

3 討論

UKA技術(shù)在上世紀(jì)70年代已得到臨床應(yīng)用，但彼時(shí)單髁關(guān)節(jié)置換失敗率較高，曾一度引發(fā)外科醫(yī)生質(zhì)疑。分析原因，上世紀(jì)假體設(shè)計(jì)及技術(shù)均存在一定的缺陷，加上當(dāng)時(shí)對(duì)于患者的選擇無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，從而導(dǎo)致單髁置換的高失敗率。1998年起國(guó)外相繼開始報(bào)道關(guān)于應(yīng)用Oxford單髁假體置換系統(tǒng)進(jìn)行單髁關(guān)節(jié)置換治療內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)病的成功案例，并在不斷的臨床使用和實(shí)踐中得到迅速發(fā)展，目前UKA在關(guān)節(jié)外科已得到廣泛使用[3]。單髁假體系統(tǒng)由水平脛骨平臺(tái)、股骨髁假體及活動(dòng)的襯墊組成，通過(guò)活動(dòng)的聚乙烯襯墊使膝關(guān)節(jié)能夠依靠韌帶良好的活動(dòng)能力進(jìn)行自由滑動(dòng)，在增加接觸面積的同時(shí)減少接觸面間應(yīng)力，從而降低襯墊磨損程度，與以往的固定平臺(tái)相比，假體生存率更高。

本研究結(jié)果顯示，治療6個(gè)月后膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分、下肢力線、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯高于治療前，VAS評(píng)分明顯較治療前低，提示牛津膝關(guān)節(jié)單髁置換假體治療內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)病的短期臨床應(yīng)用效果顯著，能明顯降低患肢疼痛程度，改善下肢力線及關(guān)節(jié)活動(dòng)度。正確選擇具有手術(shù)適應(yīng)癥患者是保證手術(shù)成功率的關(guān)鍵，根據(jù)牛津團(tuán)隊(duì)的適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)，需滿足前交叉韌帶正常、單純內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎、外側(cè)關(guān)節(jié)間室結(jié)構(gòu)正常、屈曲攣＜15°且屈曲度≥110°、可矯正內(nèi)翻畸形、不存在類風(fēng)濕等炎癥性疾病[4]。本研究根據(jù)患者牛津標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合大量相關(guān)研究報(bào)道，選擇病例均符合關(guān)節(jié)屈曲度≥100°，并取得了較好的治療效果。筆者認(rèn)為髕骨關(guān)節(jié)退變對(duì)于單髁關(guān)節(jié)替換并無(wú)實(shí)質(zhì)性影響，本研究中3例患者術(shù)前存在髕骨關(guān)節(jié)疼痛，術(shù)后并未對(duì)預(yù)后產(chǎn)生明顯影響，其原因可能與內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙改變引發(fā)下肢力線增加有關(guān)，從而改變髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡，髕骨關(guān)節(jié)也隨之發(fā)生改變。在滿足前交叉韌帶正常的前提下，在某些結(jié)構(gòu)與功能不完全正常的條件下行單髁置換也可達(dá)到良好的治療效果。根據(jù)上述研究結(jié)果及臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為牛津單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)也可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)放寬。

成熟的手術(shù)技術(shù)是保證單髁關(guān)節(jié)置換成功率的關(guān)鍵因素，單髁置換要求手術(shù)人員要有一定的經(jīng)驗(yàn)積累和良好的學(xué)習(xí)曲線，手術(shù)人員對(duì)于疾病的認(rèn)知及正確的操作能提升手術(shù)成功率，不僅能降低治療費(fèi)用，還能減少術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。假體正確固定、判斷韌帶是否良好、屈伸間隙是否平衡、生理力線是否正確以及假體的正確選擇均依賴于手術(shù)技術(shù)。術(shù)中保證內(nèi)側(cè)組織結(jié)構(gòu)不出現(xiàn)過(guò)多松懈，是矯正內(nèi)翻畸形的關(guān)鍵，內(nèi)側(cè)組織的過(guò)多松懈會(huì)導(dǎo)致襯墊脫位，另外，襯墊選擇偏大還會(huì)引起外側(cè)間隙多度緊張，出現(xiàn)進(jìn)行性磨損和退變，減少假體壽命，并降低術(shù)后恢復(fù)效果。有研究表明，與全髁置換相比，單髁置換術(shù)后翻修率更高，對(duì)于60歲以上老年患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度能達(dá)到120°以上例數(shù)超過(guò)91%，表明牛津膝關(guān)節(jié)單髁置換假體治療內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)病短期效果較為理想，由于假體需要一定的學(xué)習(xí)曲線，對(duì)于手術(shù)醫(yī)生的選擇更為嚴(yán)格，需要經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生并選擇恰當(dāng)病例進(jìn)行置換[5]。

綜上所述，牛津膝關(guān)節(jié)單髁置換假體治療內(nèi)側(cè)間室膝關(guān)節(jié)病的短期臨床應(yīng)用效果顯著，能明顯降低患肢疼痛程度，改善下肢力線及關(guān)節(jié)活動(dòng)度。