陳相彪

（太倉市第一人民醫(yī)院 甲乳科，江蘇 太倉 215400）

0 引言

甲狀腺乳頭狀微小癌（PTMC）是臨床最為常見的一種惡性腫瘤[1]。PTMC臨床發(fā)病率高，病灶體積偏小且患者無明顯臨床癥狀，術(shù)前易漏診、誤診[2-3]，術(shù)中亦有漏診、誤診情況。一方面，術(shù)中冰凍病理所需診斷時間較短，且可保持較高的診斷準確率[4]，有助于外科醫(yī)生術(shù)中制定規(guī)范的手術(shù)方案，準確切除病灶。另一方面，術(shù)中冰凍病理診斷還不夠完美，診斷過程受取材、制片等影響，還有一定的局限性，可能出現(xiàn)假陰性或者假陽性，進而給疾病的治療帶來影響，導(dǎo)致手術(shù)范圍過小或過度。所以，臨床上如何把術(shù)中冰凍病理切片診斷準確率提升尤為關(guān)鍵[5]。為了更系統(tǒng)地探析在PTMC患者中應(yīng)用冰凍切片對臨床診斷的指導(dǎo)價值，本文對比并分析了在2017年1月至2018年12月我院診治的141例PTMC患者中使用石蠟切片常規(guī)病理檢查及術(shù)中冰凍病理檢查的臨床診斷效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2017年1月至2018年12月本院收治的141例PTMC患者作為研究對象，男 44例，女97 例；年齡 20-73 歲，平均（45.55±12.94）歲；病灶大小 0.1-1.0 cm，平均（0.55±0.25）cm。納入標準：與PTMC的臨床診斷相符合，術(shù)后經(jīng)石蠟切片常規(guī)病理診斷得到確診。

1.2 方法。所有病人均進行術(shù)中冰凍快速病理檢查和石蠟切片常規(guī)病理檢查。對所有患者的術(shù)中冰凍快速病理檢查和石蠟切片常規(guī)病理檢查結(jié)果進行統(tǒng)計分析。

1.3 觀察指標及判定標準。觀察對比兩種檢查對PTMC臨床診斷準確情況，分析影響術(shù)中冰凍快速病理檢查的因素。診斷標準：①確診：石蠟切片與冰凍切片檢查結(jié)果基本相同，基本相同即良惡性診斷一致；②誤診：石蠟切片與冰凍切片存在不同的良惡性診斷結(jié)果（如冰凍切片顯示樣本為惡性，則石蠟切片顯示樣本為良性，或者冰凍切片顯示樣本為良性，石蠟切片顯示樣本為惡性）；③漏診：取材冰凍樣本時，沒有取到惡性病變組織，產(chǎn)生假陰性樣本； ④延遲診斷：無法用冰凍切片對病變性質(zhì)進行定性，需經(jīng)石蠟切片確定。臨床診斷準確率 = 確診例數(shù)/總例數(shù) ×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。采用SPSS 26統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

術(shù)中冰凍病理檢查PTMC臨床診斷準確率96.45%，低于石蠟切片檢查的100.00%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩種檢查臨床診斷準確情況對比（n，%）

3 討論

PTMC的病灶直徑小，病情進展緩慢，是一種惡性程度較低且預(yù)后相對較好的腫瘤。但是，這并不意味著PTMC的診治就可以掉以輕心。①PTMC臨床發(fā)病率較高，是甲狀腺乳頭狀癌當(dāng)中較常見的類型，且發(fā)病率有逐年增加的趨勢。這意味著會有越來越多的患者受到PTMC的影響。②相當(dāng)一部分PTMC具有侵襲性，它可以侵犯氣管、食管，表面肌肉組織，甚至侵犯喉返神經(jīng)導(dǎo)致聲音嘶啞等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。③PTMC的癌細胞易通過頸部淋巴管發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶不成比例。臨床中，不少患者以頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀就診。④PTMC癥狀隱匿，患者常常無明顯的癥狀，且PTMC存在明顯多灶性發(fā)病傾向，臨床工作中常常出現(xiàn)漏診、誤診等情況。鑒于以上幾個理由，我們有必要在臨床工作中加強對PTMC的重視，需要在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后仔細分析、認真負責(zé)。術(shù)前做好甲狀腺及頸部淋巴結(jié)查體，仔細研讀患者的超聲及CT報告。術(shù)中仔細解剖，根據(jù)病灶情況及術(shù)中冰凍病理選擇合適的手術(shù)方式。術(shù)后注意手術(shù)并發(fā)癥，制定合理的后續(xù)治療方案。

作為外科醫(yī)生，在甲狀腺外科手術(shù)中，我們經(jīng)常會遇到術(shù)中冰凍不能及時確診甚至漏診的情況。這樣會對術(shù)中選擇何種手術(shù)方式造成影響，增加了PTMC復(fù)發(fā)的風(fēng)險，加重了病人的心理負擔(dān)，易引起醫(yī)患糾紛。而PTMC屬于在頭頸部高發(fā)且常見的一種惡性腫瘤[6-8]，所以提高術(shù)中冰凍診斷的準確率顯得尤為重要。本文研究結(jié)果顯示，術(shù)中冰凍病理檢查PTMC患者臨床診斷準確率為96.45%，低于石蠟切片檢查的100.00%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。由此得出，石蠟病理檢查與冰凍病理檢查臨床診斷結(jié)果有差異。術(shù)后常規(guī)石蠟切片還是必須的。但是，另一方面，我們不能忽視術(shù)中冰凍快速病理檢查對PTMC診斷的重要性，不能否定術(shù)中冰凍切片的價值。術(shù)中冰凍的優(yōu)勢在于：①能夠術(shù)中快速確認疾病類型，對手術(shù)方式的選擇提供可靠依據(jù)。②術(shù)中冰凍切片已經(jīng)達到較高準確率，從本文數(shù)據(jù)已經(jīng)不難發(fā)現(xiàn)，其準確率已經(jīng)高達96.45%，其它相關(guān)文章也有類似數(shù)據(jù)[9-12]。本次研究組中，136例明確診斷，冰凍與常規(guī)石蠟診斷相符，延遲診斷 2例，誤診3例。綜合以上情況，應(yīng)用術(shù)中冰凍病理診斷可以對甲狀腺微小乳頭狀癌患者發(fā)揮較好的臨床指導(dǎo)效果。

為了進一步提高術(shù)中冰凍的準確性，我們需要超聲科醫(yī)生、影像科醫(yī)生、病理科醫(yī)生和外科醫(yī)生一起建立廣泛的多學(xué)科合作。我們可以從以下幾個方面努力：①高頻彩色多普勒超聲對于直徑2 mm 左右的腫塊都能夠清晰觀察到。另外，影像學(xué)方面的技術(shù)也在快速迅猛發(fā)展，頸部增強CT在PTMC與良性結(jié)節(jié)的鑒別中也發(fā)揮了越來越重要的作用，為PTMC 的診斷提供有力依據(jù)。頸部增強CT在PTMC與相鄰組織的解剖關(guān)系的解讀以及判斷頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移方面有自己獨特的優(yōu)勢。病理科醫(yī)生應(yīng)努力提高專業(yè)素質(zhì)，仔細進行觸摸，全面選取可疑組織，盡量避免遺漏，必要時與超聲科及影像科醫(yī)生充分溝通，調(diào)閱患者的相關(guān)影像學(xué)資料[13-14]。②在全面取材不遺漏病灶的前提下，病理科醫(yī)生應(yīng)加強術(shù)中冰凍切片的讀片能力。PTMC常合并橋本氏甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤等其它疾病，給讀片帶來了一定干擾，增加了讀片難度。但是，PTMC在術(shù)中冰凍中具有自己獨特的乳頭特征、細胞核特征，且能夠觀察到砂粒體、腫瘤的生長方式特點以及腫瘤是否合并壞死等。如何能夠做到排除干擾，準確診斷很考驗病理科醫(yī)生的讀片能力。③加強外科醫(yī)師和病理科醫(yī)師之間的溝通交流，遇到影像學(xué)檢查及術(shù)中懷疑而術(shù)中病理又不能確診的情況，及時與病理科醫(yī)師溝通交流，爭取做到不漏報、不錯報，盡量降低假陰性率及假陽性率。④有待于病理診斷技術(shù)方面的進步。