湯 華，李 雯

（1.建湖縣人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224700；2.南京鼓樓醫(yī)院內(nèi)鏡中心，江蘇 南京 210000）

上消化道大出血病死率高達8～13.7%[1]。尤其對于老年患者而言，本身存在著重要臟器生理性衰退，機體免疫功能低下等情況，大出血會造成患者休克，引起多器官功能衰竭，加大死亡率[2]。慢性腎功能不全主要表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物潴留，水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，嚴重發(fā)展為腎衰竭[3]。上消化道出血是慢性腎功能不全的重要并發(fā)癥，一旦出血，不易停止。上消化道出血占中重度慢性腎功能衰竭患者死亡原因的3～7%[4]。我科收治了一名高齡消化道出血合并腎功能不全的患者，經(jīng)過精心的治療和護理后，好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)將護理過程匯報如下。

1 臨床資料

患者湯XX，男，88歲，農(nóng)民，因“嘔血伴黑便”入院。既往有高血壓、食管癌術(shù)后、痛風、房顫、腎功能不全史。貧血貌，雙下肢凹陷水腫。P：90次/分，Bp:90/60 mmHg,左側(cè)胸腔積液，查Hb37 g/L，BUN63.7 mmol/L，肌酐1011.1 umol/L,血鉀6.06 mmol/L。患者入院后解黑便500 g，會診予降血鉀補鈣，輸血。但家屬放棄行CRRT，拒絕胃鏡檢查。24 h尿量400 mL。第四天嘔血400 mL，予輸血補液。第六天左側(cè)胸腔置管，引黃色液體700 mL；夜間家屬扶患者坐位后心率126次/分,心電圖示房顫，考慮體位性低血壓，予臥床休息對癥處理；第十天解黃色軟便，復(fù)查指標好轉(zhuǎn)。

2 護 理

2.1 嚴密病情觀察，補充血容量，維持有效循環(huán)

上消化道大出血病情兇險，尤其是高齡患者，很少主動訴說病情及要求，而且反應(yīng)遲鈍[5]，另一方面老年人機體耐受能力差，急性大出血時，容易導致失血性休克，誘發(fā)或加重伴隨病，病死率高[6]。認真觀察病情變化，提前做出干預(yù)，快速判斷患者是否休克是我們護士重要的工作內(nèi)容。該患者入院后解黑便500 g，嘔血400 mL。采取措施：①病情觀察：安置安靜病室，絕對臥床，取平臥位，下肢抬高30°。動態(tài)觀察血壓、心率、SPO2等關(guān)鍵指標；準確記錄出入量；②床邊備吸引器，嘔血時頭偏向一側(cè)；③遵醫(yī)囑降血鉀，根據(jù)心電圖變化對血鉀水平作大致的估計，動態(tài)監(jiān)測各項實驗室指標；④觀察有無輸血反應(yīng)，嚴格控制滴速，輸血時選擇少量分次進行；同時注意觀察有無高鉀血癥表現(xiàn)：如四肢麻木、肌肉酸痛等；⑤預(yù)防感染：減少探視，嚴格無菌操作。通過嚴密的病情觀察及護理，患者未再出血。

2.2 有效合理的液體管理

腎臟疾病進展晚期發(fā)生腎衰，對于老年患者而言，若再出現(xiàn)失血性休克，會加大死亡率，給臨床治療工作帶來一定的考驗[7]。在這一時期如補液治療不當可加重水電解質(zhì)紊亂，進而影響血壓、心率，對患者的預(yù)后不利。該患者基礎(chǔ)血壓（150/90 mmHg），低血容量體克復(fù)蘇指南（2007）認為收縮壓下降（＜90 mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降＞40 mmHg）或脈壓差減少（＜20 mmHg），是判斷低血容量休克的早期診斷之一。高血壓患者體克時血壓可能處于正常范圍，患者入院血壓90/60 mmHg，已處于休克狀態(tài)，如何判斷高血壓患者血容量是否補足，但補液量又不能過多，以免加重腎臟的負擔，做好液體平衡是我們需要重點關(guān)注的問題。①立即建立兩條靜脈通路，按先快后慢、先晶后膠原則，予輸液泵嚴格控制滴速。②協(xié)助醫(yī)生床邊行胸腔置管，予利尿。通過液體管理，患者生命體征平穩(wěn)，腎功能改善。

2.3 加強宣教，做好出院指導與隨訪

該患者治療困難，愈后欠佳，由于基礎(chǔ)疾病多，病情嚴重，治療費用高，給患者造成心理負擔和壓力，而且家屬支持系統(tǒng)不好，容易加速病情發(fā)展。

①入院時。告知家屬的密切配合也是幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病信心的重要保證。②出血期。在搶救時，護士要身手敏捷且鎮(zhèn)靜有序，重視對家屬的解釋，因為突然大出血同樣會給家屬帶來急躁絕望的情緒。③要反復(fù)對家屬宣教，發(fā)放圖文并茂的宣傳手冊。④康復(fù)期。為其制定出健康而均衡的膳食結(jié)構(gòu)，遵循“低磷、低蛋白、低鈉”的飲食原則。⑤出院期。告知患者做好自我監(jiān)測，有異常及時就診。經(jīng)過精心的護理及健康宣教，患者好轉(zhuǎn)出院。

3 小 結(jié)

對于合并多種基礎(chǔ)疾病的老年患者，及時有效的病情觀察及護理干預(yù)，防止并發(fā)癥的發(fā)生；上消化道大出血發(fā)病急，我們要及時準確判斷腎衰患者血容量是否補足，為醫(yī)療診斷治療提供依據(jù)，迅速糾正休克；對于依從性不高的患者，做好患者及家屬宣教；同時加強患者的心理護理。及時學習跨?？频闹R，給予同質(zhì)化護理，提升優(yōu)質(zhì)護理。