曹海濤

（安徽大學(xué)管理學(xué)院，安徽 合肥 230601）

一、德國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)

（一）護(hù)理保險(xiǎn)適用對(duì)象

德國(guó)《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》明確長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的目的是保障“護(hù)理需求性”，即保障國(guó)民在有護(hù)理需求時(shí)可以及時(shí)享受到護(hù)理服務(wù)。制度建立之初，需要護(hù)理的人群被認(rèn)定是那些因身體、智力或精神上的疾病或者殘疾而沒(méi)有能力進(jìn)行日常生活自理、且預(yù)計(jì)時(shí)間超過(guò)6 個(gè)月、因而需要護(hù)理幫助的人，符合上述條件的國(guó)民在繳足保費(fèi)的情況下即可享受長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。

（二）籌資機(jī)制

德國(guó)社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是按現(xiàn)收現(xiàn)付的方式籌集資金，由雇員和雇主平均分?jǐn)偙ｋU(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)費(fèi)由1995年1月1日開(kāi)始征繳，但待遇給付從當(dāng)年4月開(kāi)始，因此在制度運(yùn)行初期有一定的資金結(jié)余，此外在制度運(yùn)行初期（1995年至2007年）繳費(fèi)率為1.7%

（三）待遇的給付

德國(guó)保險(xiǎn)給付包括兩個(gè)方面內(nèi)容:針對(duì)被護(hù)理者的給付和針對(duì)護(hù)理人員的給付，首先就被護(hù)理者的給付而言，制度實(shí)施時(shí)，將被護(hù)理者劃分為護(hù)理一級(jí)、護(hù)理二級(jí)與護(hù)理三級(jí)，每一級(jí)均享有居家實(shí)物給付、居家現(xiàn)金給付、日間/夜間護(hù)理與機(jī)構(gòu)護(hù)理。家庭護(hù)理者，護(hù)理親屬總時(shí)長(zhǎng)每周超過(guò)14小時(shí)，且正常工作時(shí)間不超過(guò) 30小時(shí)，在護(hù)理期間享有工傷保險(xiǎn)和年金保險(xiǎn)，保險(xiǎn)費(fèi)由由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)。

依據(jù)照護(hù)申請(qǐng)者所花費(fèi)的時(shí)間，將評(píng)估結(jié)果分為三個(gè)護(hù)理等級(jí)，分別為護(hù)理一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將具體的評(píng)估委托獨(dú)立的健康保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)公法人社團(tuán)。

（四）管理體系

護(hù)理保險(xiǎn)法律要求護(hù)理服務(wù)要達(dá)到護(hù)理保險(xiǎn)基金和護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)商的服務(wù)質(zhì)量，護(hù)理基金委托 MDK對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，在1995到2008年，MDK 每 5 年對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次評(píng)審。

二、德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行中的問(wèn)題

（一）籌資和給付的壓力

由于人口老齡化的不斷加深，德國(guó)的老年人口與失能半失能人口都在不斷增加，德國(guó) 65 歲及以上人口所占比例從1995年的16%增加為2014年的21%，預(yù)計(jì) 2050年將為 32%，人口數(shù)量近 2300 萬(wàn)。1995 年，德國(guó)有資格申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付的人數(shù)是165 萬(wàn)，預(yù)計(jì) 2030 年、2050 年將分別達(dá)到 309 萬(wàn)人和 450 萬(wàn)人。老年人口與需要護(hù)理的人口不斷增加，導(dǎo)致對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求量不斷增大，對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)的資金籌集與給付帶來(lái)巨大壓力。

（二）護(hù)理人才資源配置效率低，護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)偏低

護(hù)理人員的工作熱情和積極性不高，主要源于護(hù)理人員的待遇較低及社會(huì)保障水平較低。在老齡化嚴(yán)重的偏僻地區(qū)，還存在護(hù)理人員與護(hù)理設(shè)施的供應(yīng)嚴(yán)重不足的情況。從1995到2008年，被護(hù)理者的給付水平幾乎沒(méi)有變化。考慮通貨膨脹后，被保險(xiǎn)人獲得的護(hù)理水平不斷下降。

（三）護(hù)理等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不科學(xué)，監(jiān)管力度弱

在進(jìn)行護(hù)理評(píng)定時(shí)，護(hù)理等級(jí)的劃分不夠細(xì)致、明確，不利于科學(xué)精準(zhǔn)地對(duì)被護(hù)理者進(jìn)行評(píng)定與實(shí)施護(hù)理服務(wù)。政府與社會(huì)對(duì)護(hù)理服務(wù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度不強(qiáng)，這導(dǎo)致許多護(hù)理機(jī)構(gòu)存在大量的違規(guī)經(jīng)營(yíng)問(wèn)題，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量也日趨下降。

三、德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的改革

德國(guó)自2008年開(kāi)始進(jìn)行護(hù)理保險(xiǎn)改革，在籌資方面，將繳費(fèi)率提升到1.95%，2013年增加到2.05%，2015年進(jìn)一步增加到2.35%，到2017年又提升至2.55%。此外德國(guó)還建立了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)儲(chǔ)備基金，改基金按照護(hù)理保險(xiǎn)基金的0.1%提取，進(jìn)行積累。以應(yīng)付未來(lái)可能產(chǎn)生的支付危機(jī)。為了解決護(hù)理人才薪酬福利待遇問(wèn)題，政府不斷提升對(duì)親屬護(hù)理者在護(hù)理期間的待遇和福利，以此吸引家庭親屬參與居家護(hù)理，最終緩解護(hù)理人才短缺問(wèn)題。

2008年，《護(hù)理繼續(xù)發(fā)展法案》增加了第三方評(píng)審機(jī)構(gòu)MDK的監(jiān)督頻率——每年對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)抽查和評(píng)審一次，評(píng)審內(nèi)容包括護(hù)理服務(wù)基本情況、護(hù)理設(shè)施的有效性、護(hù)理服務(wù)的執(zhí)行情況等，力求對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行全方位的評(píng)審，根據(jù)評(píng)審結(jié)果MDK對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)提供有針對(duì)性的建議，以此幫助護(hù)理機(jī)構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量。為了增加評(píng)審的透明度與客觀公正性，MOK將會(huì)在相關(guān)網(wǎng)站、護(hù)理機(jī)構(gòu)及時(shí)公布評(píng)審結(jié)果。2017年《護(hù)理加強(qiáng)法案Ⅲ》規(guī)定，由專業(yè)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)所提供的家庭護(hù)理必須接受MDK的評(píng)審，從而擴(kuò)大監(jiān)管范圍。

2016年，《護(hù)理加強(qiáng)法案Ⅱ》將原先主要從身體障礙層面考慮被護(hù)理人的護(hù)理需求層次，轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合考量生理、認(rèn)知、心理、精神等方面的因素且重點(diǎn)考量申請(qǐng)人的“生活自主程度”。新的評(píng)估體系將移動(dòng)日常生活安排、進(jìn)行室外活動(dòng)、操持家庭事物、認(rèn)知、行為與心理、自理、應(yīng)對(duì)疾病與治療等幾個(gè)方面作為新的評(píng)估指標(biāo)，且進(jìn)一步把護(hù)理登記細(xì)化為五級(jí)。

2008年，《護(hù)理繼續(xù)發(fā)展法案》規(guī)定自2008年7月1日起提高長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的給付水平，2010、2012年護(hù)理給付水平進(jìn)一步提高，2015年頒布的《護(hù)理加強(qiáng)法案Ⅰ》繼續(xù)提高護(hù)理保險(xiǎn)給付水平，從而實(shí)現(xiàn)了護(hù)理服務(wù)水平隨社會(huì)發(fā)展而不斷提高的目標(biāo)，給付水平的提升促進(jìn)更多國(guó)民加入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，提高保險(xiǎn)的覆蓋面。此外，更多的投保人也就意味著護(hù)理保險(xiǎn)基金收入的增加，從而更好地維護(hù)了護(hù)理保險(xiǎn)基金的良性運(yùn)轉(zhuǎn)。通過(guò)改革，德國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)進(jìn)一步得到完善。